Антиагреганты

Известно, что наиболее частой причиной развития окклюзии коронар­ных артерий, проявляющейся в виде ИМ, является коронарный тромбоз. В известном исследовании DeWood с коллегами /1/, при проведении ангио­графии, выполненной в течение первых 4 часов у 126 пациентов после раз­вития симптоматики, тромб в коронарных сосудах выявлялся в 87% случаев. При выполнении ангиографии через 12 и более часов тромб обнаруживался в 65% случаев.

По наблюдению Davies и Thomas /2/, среди 100 пациентов, умерших вследствие внезапной сердечной смерти, тромбы в коронарных артериях об­наруживались у 74 человек. 48 (65%) из 74 тромбов локализовались в местах уже существующего стеноза. Наиболее частой находкой служила атероскле­ротическая бляшка с нарушенной целостностью поверхности /2/. Содержи­мое бляшки и оголенный эндотелий обладают сильными тромбогенными свойствами и запускают развитие тромбоза, который приводит к окклюзии сосуда. Таким образом, целью терапии являются профилактика атеросклеро­за, тромбоза, разрыва бляшки, а также разрушение существующих тромбов и расширение просвета стенозированных сосудов.

Для предотвращения развития коронарного тромбоза, ИМ и сердеч­ной смерти используются препараты из группы антиагрегантов. Тромбоциты способны оседать на атеросклеротических бляшках, что может вызвать ок­клюзию артерии и тромбоэмболию, возможно, развитие летальных аритмий. При ангиоскопических исследованиях /3/ было подтверждено присутствие тромбоцитов на атеросклеротических бляшках у пациентов с нестабильной стенокардией и отсутствие такой агрегации тромбоцитов при стабильной сте­нокардии. Поэтому неудивительно, что была доказана эффективность пред­отвращения развития ИМ у больных нестабильной стенокардией с помощью аспирина, являющегося сильным антиагрегантом. В небольшом исследова­нии, проведенном Lewis с коллегами /4/, было показано снижение частоты развития инфарктов на 50% у больных нестабильной стенокардией при помо­щи назначения 325 мг аспирина в день. В исследовании ISIS-2 (International Study of Infarct Survival) у пациентов с острым ИМ, получавших 160 мг аспи­рина в сутки, в течение 35 дней наблюдалось снижение смертности на 25% и уменьшение частоты повторных инфарктов на 50% /5/. При комбинации аспирина со стрептокиназой увеличивается эффективность тромболитиче- ской терапии, что дает снижение 35-дневной смертности на 48% /5/.

Антиагреганты не способны предупреждать развитие всех форм тромбо­тических поражений. Тромбы, развивающиеся в артериальных сосудах, бога­ты тромбоцитами, поэтому антиагреганты в данном случае эффективны. При наличии обструкции и низкой скорости кровотока тромбы будут состоять по большей части из эритроцитов, фибринового компонента и очень малого ко­личества тромбоцитов. С этой ситуацией схож тромбоз венозных сосудов, где тромбоциты также присутствуют в небольшом количестве. Содержимое повре­жденной атеросклеротической бляшки является высокотромбогенным. Аспи­рин только частично эффективен в отношении предотвращения коронарного тромбоза, развивающегося вследствие разрыва бляшки и являющегося самой распространенной причиной острого ИМ (см. главу 11) /6/. Таким образом, антитромбоцитарные препараты в данной ситуации не обладают 100% эффек­тивностью, вследствие чего активно изучаются новые лекарственные препара­ты, включая прямые ингибиторы тромбина: бивалирудин, гирудин, гирулог, фондапаринукс и новые типы пероральных антикоагулянтов /7/.

В этой главе выделяются два антитромбйновых препарата: бивалиру­дин и фондапаринукс, которые стали долгожданным добавлением к нашему медицинскому арсеналу.

 Аспирин получил широкое распространение для лечения нестабильной стенокардии /4, 8/ и острого ИМ, а также для профилактики повторных ИМ в течение многих лет. К тому же эффективность препарата была продемон­стрирована среди пациентов, страдающих стабильной стенокардией и ТИА, а также при назначении с целью предупреждения окклюзии стентов и шунтов