Существует множество доказательств в поддержку необходимости назначения терапии статинами немедленно при поступлении в стационар больных STEMI, NSTEMI и нестабильной стенокардией.
Агрессивная терапия статинами вне зависимости от уровня липидов оказывает терапевтическое влияние на эндотелиальную дисфункцию, которая ведет к вазоконстрикции и усилению агрегации тромбоцитов. Статины играют важную роль в качестве антиатеро- генных средств. Они стабилизируют фиброзную оболочку атеросклеротической бляшки с помощью увеличения содержания в ней коллагена. Тонкая, хрупкая оболочка легко может разорваться. Для поддержания ее структуры и стабильности совершенно необходимым является увеличение продолжительности жизни гладкомышечных клеток (ГМК) сосудистой стенки и сохранение способности формировать нити коллагена. Разрывы бляшек и появление трещин определяются наличием плохо сформированной тонкой фиброзной оболочки, богатого липидами ядра и наличием большого количества провоспалительных клеток (макрофагов), обусловливающих невозможность стабилизации бляшки. Несомненно, что при атеросклерозе присутствует уникальный неспецифический воспалительный компонент, приводящий к росту и разрыву бляшек.
Неудивительно было обнаружить, что большую важность при ОКС имеет высокий уровень СРВ /5, 44/. К сожалению, в данном случае воспалительный процесс вызывается не микроорганизмами и не может быть купирован антибиотиками. Клинические испытания применения антибиотиков не дали результатов; см. главу 22.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что воспалительная реакция имеет неспецифический характер и, возможно, является ответом на повреждение эндотелия и не имеет инфекционной причины.Было показано, что правастатин не ингибирует пролиферацию ГМ К сосудистой стенки и способен уменьшать воспалительный процесс.
В исследовании CARE /45/ правастатин снижал уровень СРВ на 38 по сравнению с плацебо. Однако из 2079 пациентов, получавших терапию, у 12 развился рак груди, в группе плацебо — только у одного больного (р = 0,002; см. табл. 17.2).
В исследовании LIPID правастатин приводил к снижению смертности с 14,1% до 11% (относительный риск 33%, р < 0,001) и количества летальных исходов от ИБС с 8,3 до 6,4% (относительный риск 24%, р < 0,001). Увеличения числа случаев рака груди в группе правастатина отмечено не было.
В исследовании TNT /46/ интенсивная гиполипидемическая терапия 80 мг аторвастатина в день приводила у больных ИБС к выраженному клиническому улучшению по сравнению с приемом аторвастатина в дозе 10 мг. Средний уровень ХС-ЛПНП снижался до 77 мг/дл при приеме 80 мг аторвастатина и до 101 мг/дл — при приеме 10 мг.
В исследовании IDEAL (Incremental Decrease in End Point Through Aggressive Lipid Lowering) /47/ обследовались пациенты с диагнозом ИМ. Среднее значение концентрации ХС-ЛПНП снижалось до 104 мг/дл при терапии 20 мг симвастатина и до 81 мг/дл при терапии 80 мг аторвастатина. Коронарные осложнения были зарегистрированы у 463 пациентов (10,4%) из группы симвастатина и у 411 пациентов (9,3%) из группы аторвастатина (р = 0,07). ИМ без летального исхода были зарегистрированы у 321 (7,2%) и у 267 (6,0%) пациентов этих двух групп (р = 0,02).
Наиболее эффективной и долгожданной комбинацией явилось сочетание эзетимиба и статинов, которое значительно повысило наши возможности при лечении рефрактерной гиперлипидемии.