- Гепарин применять только в случаях крайней необходимости.
- При использовании варфарина следите, чтобы протромбиновое время составляло 1,25-1,5 нормальных контрольных значений, либо международное нормализованное отношение (МНО) находилось в диапазоне 2-3. Контроль этих значений может понадобиться у больных с искусственными клапанами сердца, принимавших антикоагулянты.
Показания для хирургического вмешательства
Большое клиническое значение имеет решение о необходимости и времени проведения операции, особенно среди больных с искусственными клапанами сердца и у большинства пациентов с грамотрицательными эндокардитами.
Сердечная недостаточность
При СН прогноз больных очень неблагоприятный — как при лекарственном, так и при хирургическом лечении. При наличии СН решение отсрочить выполнение хирургического вмешательства для увеличения длительности предоперационной антибиотикотерапии несет в себе риск развития желудочковой недостаточности /2/. Для определения причин и тяжести СН помогает ТПЭ.
Показаниями к раннему хирургическому вмешательству являются:
- Развитие или прогрессирование левожелудочковой или правожелудочковой СН. При эндокардитах естественных клапанов, осложненных СН, наблюдается высокая частота летальных исходов, которые можно предупредить с помощью раннего оперативного лечения.
- Внезапное начало и прогрессирование аортальной и митральной недостаточности с развитием СН.
- У пациентов с искусственными клапанами сердца: Рекомендовано хирургическое вмешательство после эрадикации возбудителя, поскольку при использовании только антибиотикотерапии прогноз относительно отдаленных исходов неблагоприятный.
- Развитии СН.
- Расхождении створок клапанов.
- Формировании абсцесса.
- Грибковой инфекции, особенно на искусственном клапане. Она фактически не лечится с помощью лекарственной терапии, и поэтому требуется как можно более раннее оперативное вмешательство.
- Грамотрицательной инфекции. Большинство возбудителей антибиотикотерапии не поддаются.
- Резистентности возбудителя и рецидивах инфекции.
- Доступные для вмешательства микотические аневризмы.
- В большинстве случаев левосторонние грамотрицательные эндокардиты с помощью антибиотиков полностью не излечиваются и требуют особого подхода.
- Эндокардиты, вызванные редкими возбудителями, в том числе Brucella и Coxiella (возбудитель лихорадки Ку). Достижение полной эрадикации проблематично, показано, что через 3 недели терапии эффект отсутствует.
- Отсутствие эффекта через 6 недель адекватной лекарственной терапии.
- Аневризма синуса Вальсальвы.
- Абсцессы перегородок сердца (можно заподозрить по увеличению степени АВ-блокады).
- Абсцессы клапанного кольца.
- Рецидивирующая эмболия артерий. Даже при адекватной лекарственной терапии возможно развитие эмболических осложнений, узелков Ослера, патологических шумов в сердце, застойной сердечной недостаточности. В 70-100% случаев правосторонних эндокардитов наблюдается эмболия легочных артерий, при такой рецидивирующей эмболии хирургическое вмешательство не показано /6/.