Другие бактерии и рекомендуемые антибиотики:
- Различные разновидности S. viridans, например Streptococcus mitis,
- S. anginosis, а также другие штаммы могут быть не выявлены, если не было выполнено быстрого посева на специальную среду для роста данных видов. Считается, что данные возбудители являются этиологическим фактором некоторых эндокардитов без бактериального роста. В схему лечения, как и при энтерококковом эндокардите, входят ампициллин или пенициллин в сочетании с гентамицином на срок 4-6 недель.
- Эндокардиты, вызванные Я. щfluenza и Я. parainfluenzae, лучше всего лечатся ампициллином в сочетании с гентамицином в/в в течение 6 недель и более.
- P. aeruginosa: одной из возможных является комбинация тобрами- цина с карбенициллином.
- P. cepacia часто чувствительна к триметоприму-сульфаметоксазолу.
- Эндокардиты, вызванные Chlamydia psittaci, встречаются очень редко. В терапию входят антибиотики тетрациклинового ряда. В одном описанном клиническом случае /5/ с успехом назначался доксици- клин внутрь в дозе 200 мг/сут. Часто оказывается необходима операция по протезированию клапанов.
- Возбудитель лихорадки Ку плохо поддается лечению тетрациклином. Рекомендовано назначение комбинации ко-тримоксазола и рифампицина, однако может потребоваться и хирургическое вмешательство.
Правосторонние эндокардиты У в/в наркоманов эндокардиты в 63% случаев являются правосторонними и в 77% имеют стафилококковую, в 5% - стрептококковую и в 2% - энтерокок- ковую природу. Полимикробная этиология при отсутствии грибкового поражения встречается в 8% случаев. В свою очередь, левосторонние ИЭ у наркоманов составляют около 37% всех эндокардитов и вызываются у 23% больных стафилококками, у 15% - стрептококками, менее чем у 24% - энтерококками, у 13% - грамотрицательной флорой и у 12% имеют грибковую этиологию. Увеличение частоты общей заболеваемости правосторонними эндокардитами связано именно с внутривенной наркоманией. Самым частым возбудителем является S. aureus, далее по частоте следует P. aeruginosa, затем стрептококки, Serratia marcescens, грамотрицательная флора и грибы рода Candida. Чаще всего поражается трехстворчатый клапан, иногда наблюдается поражение клапана легочной артерии. Врачи часто пропускают шум митральной регургитации, который усиливается с помощью глубокого вдоха и печеночно-яремного рефлюкса. Также маскировать диагноз могут симптомы плевропневмонии.
Терапия: эмпирическая терапия проводится по вышеуказанным схемам и корректируется по результатам посевов крови и чувствительности возбудителя к антибиотикам. Определить необходимость хирургического вмешательства помогает ТПЭ /6/, выявляющая размер вегетаций (больше или меньше 1 см). Если вегетации имеют размер меньше 1 см, то проводится антибактериальная терапия в течение 4-6 недель. Также консервативная терапия назначается в 2/3 случаев, когда размер вегетаций > 1 см. Однако если в этой группе больных лихорадка длится более 3 недель при отсутствии видимой причины (абсцесса, флебитов, приема неадекватной дозы антибиотиков /6/), то необходимо оперативное вмешательство.
Гентамицин и тобрамицин
Дозирование. Нагрузочная доза составляет 1,5-2 мг/кг, затем - 3-5 мг/кг/сут, введение осуществляется 3 раза в сутки.
концентрация до введения (остаточная) < 2 мкг/мл (2 мг/л) концентрация после введения (пиковая) <10 мкг/мл (10 мг/л)
Средний интервал между введениями составляет 8 ч и может изменяться в зависимости от клиренса креатинина, пола, возраста, массы тела. Несмотря на применение номограмм, часто возникают ошибки при выборе дозы, в связи с чем рекомендуется определение сывороточной концентрации аминогликозидов (СКА) до достижения пикового уровня и терапевтической эффективности без проявлений нефротоксического и ототоксического эффектов. Для гентамицина в отношении возникновения ототоксического эффекта большее значение имеет минимальная концентрация (2 мг/л), чем пиковая /7/:РР
При назначении стандартной дозы гентамицина (3 мг/кг/сут) у 50% больных с сохраненной функцией почек иногда не достигается пиковая и остаточная СКА. У молодых пациентов возможно уменьшение интервала между введениями до 6 ч. Не опирайтесь при выборе дозы на уровень креатинина сыворотки и расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Если расчетная СКФ составляет 40^70 мл/мин, то вводите препарат 2 раза в сутки; 20-39 мл/мин — один раз в сутки; 5—19 мл/мин — один раз в 48 ч. При возрасте старше 70 лет формула для расчета СКФ не действует. Необходимо соблюдать меры предосторожности во избежание риска токсических проявлений. В особенно трудных случаях рекомендуется консультация с другими специалистами и предупреждение пациента об опасностях лечения.
Остаточная и пиковая концентрация. Остаточная СКА должна определяться перед введением препарата, а пиковая - через 30 мин после окончания инфузии. Если концентрация перед введением слишком высокая (более 2 мкг/мл), то необходимо увеличить интервал между введениями препарата. Если слишком высока пиковая концентрация (более 10 мкг/мл), то снизьте дозу. Пиковая концентрация не должна превышать 14 мкг/мл (14 мг/л).
Трибковые эндокардиты
Основными факторами риска развития грибковых эндокардитов являются операции на клапанах и внутривенная наркомания. Чаще всего этиологическим агентом служат грибы рода Candida (66%), иногда Aspergillus и Histoplasma, в редких случаях - Coccidioides и Cryptococcus. За. исключением Candida, грибы плохо растут на питательных средах, что значительно затрудняет диагностику. Иногда диагноз ставится на основании исследования артериального эмбола. Для грибов рода Candida, Histoplasma и Cryptococcus используются серологические реакции в качестве определения эффективности терапии и выявления глубоких микозов.
Диагноз грибкового эндокардита часто бывает невозможно подтвердить. На мысль о грибковой природе процесса наталкивают такие клинические особенности, как длительная антибиотикотерапия в анамнезе, невозможность выделения других возбудителей, отсутствие ответа на антимикробные препараты.
Противогрибковой активностью обладает препарат амфотерицин, связывающий эргостерол в клеточной стенке грибной клетки.
Дозирование
Для минимизации побочных эффектов перед каждым назначением препарата внутривенно вводится 100 мг гидрокортизона и 50 мг дифенгидрами- на. Контролируйте функцию почек и клинический анализ крови. Возможно возникновение гипокалиемии и гипомагниемии.
Название препарата: Амфотерицин В
Торговые наименования: Amphocil, Fungizone
Доза: В/в: тестовая доза 1 мг в течение 4 ч. При нормальной переносимости вводите 10 мг в 500 мл 5% глюкозы в течение 12 часов, а затем в дозе 0,25 мг/кг/сут. Увеличивать до 0,5-1 мг/кг в сутки. Как правило, 25-50 мг разводится на 500 мл 5%, глюкозы и вводится в течение 6 ч один раз в сутки. Максимальная доза — 35-50 мг/сут.
Не превышать 90 мг/сут.
Если возбудитель чувствителен к флуцитозину (5-фторцитозин), то данный препарат можно добавить к основной терапии в дозе 37,5 мг/кг 4 раза в день (доза и интервал изменяются в зависимости от клиренса креатинина). При комбинировании с флуцитозином доза амфотерицина В снижается до 0,3 мг/кг в сутки /8/.
Из-за токсичности препаратов и резистентности микроорганизмов часто необходимым оказывается хирургическое вмешательство, особенно при наличии искусственных клапанов. Прогноз в целом неблагоприятный.
Единственным грибковым возбудителем, успешно поддающимся лечению, является гистоплазма.