Эндокардит искусственных клапанов Часто встречаются метициллинрезистентные штаммы, препаратом выбора является ванкомицин. Комбинация с аминогликозидом и рифампицином увеличивает эффективность лечения, однако увеличивает частоту развития лекарственных осложнений и резистентных штаммов. Патологический процесс обычно носит инвазивный, деструктивный характер. Полная эрадикация часто представляет сложность, а уровень смертности достигает 50%. В диагностике решающее значение имеет ТТЭ. Прогноз неблагоприятный, особенно при развитии СН. Часто необходимо хирургическое вмешательство.
Эндокардит естественных клапанов, вызванный стафилококками
Оксациллинчувствительные штаммы
Нафциллин или оксациллин 12 г/сут в/в в 4-6 приемов в течение 6 недель.
Оксациллинрезистентные штаммы
Ванкомицин 30 мг/кг/сут в/в в 2 приема в течение 6 недель. Дозу ван- комицина подбирать до концентрации 30-45 мкг/мл в сыворотке через 1 ч после введения, минимальная концентрация 10-15 мкг/мл /2/.
Эндокардит, естественных клапанов, вызванный S. viridans и S. bovis, чувствительный к пенициллину
- Эндокардиты естественных клапанов и другие формы подострого ИЭ обычно лечатся амбулаторно, однако антибиотикотерапию рекомендовано начинать в стационаре и переводить на амбулаторное лечение через 1 неделю.
У больных моложе 65 лет с нормальной функцией почек: 18-30 млн ЕД в/в либо единовременно, либо за 6 приемов плюс гентамицин 1 мг/кг каждые 8 ч в течение 4-6 недель либо Ампициллин 12 г/сут в/в в 6 приемов в течение 4-6 недель /2/.
Наибольшим достижением в антибиотикотерапии за последние 20 лет является применение цефтриаксона.
Цефтриаксон может назначаться в дозе 2 г в/в или в/м один раз в день отдельным пациентам в качестве амбулаторной терапии на срок до 4 недель.
- Поражение естественных клапанов: больным с симптомами заболевания в течение менее 3 месяцев назначается терапия на 4 недели. При длительности заболевания более 3 месяцев терапия назначается на 6 недель /2/.
- При нарушении функции почек, восьмого черепно-мозгового нерва и возрасте старше 65 лет: кристаллический пенициллин-натрий 12-18 млн ЕД/сут в/в либо однократно, либо за 4-6 приемов на срок 4 недели либо Цефтриаксон: 2 г/сут в/в или в/м за один прием на 4 недели /2/.
Эндокардит искусственных клапанов, вызванный чувствительными штаммами S. viridans и S. bovis
Назначаются пенициллин и гентамицин на 4-6 недель в дозах, указанных выше (необходимо помнить о возможности проявлений токсичности гентамицина).
При возбудителях S. viridans и S. bovis, относительно резистентных к пенициллину, терапия должна состоять из ампициллина и гентамицина на срок 4 недели, затем назначается амоксициллин внутрь 500 мг каждые 6 ч в течение 2 недель. При аллергии на пенициллин назначается ванкомицин в дозе
12,5 мг/кг каждые 12 ч.
Ванкомицин может' вызывать ототоксичность, тромбофлебиты, нефро- токсичность. Поэтому лучше использовать с осторожностью цефалоспорины, за исключением больных, страдающих отеком Квинке, проявлениями анафилаксии и уртикарной реакцией на пенициллин. 20% пенициллинчувствитель- ного стрептококкового эндокардита вызывается S. bovis. Бактериемия S. bovis обычно имеет место у больных с желудочно-кишечной патологией, в особенности при воспалительных заболеваниях Толстого кишечника, кровотечениях из дивертикулов, полипозе, ворсинчатой аденоме и, в редких случаях, раке толстой кишки. Для исключения этих заболеваний необходимо выполнение исследований желудочно-кишечного тракта.
Энтерококковый эндокардит естественных клапанов
Терапия энтерококкового эндокардита естественных клапанов /2/ остается сложной проблемой.
Назначается ампициллин в/в в дозе 1,5-2 г каждые 4 ч либо пенициллин по 3-6 млн ЕД плюс гентамицин в дозе 1-1,4 мг/кг каждые 8 ч на срок 4-6 недель либо Цефтриаксон по 2 г/сут в/в или в/м в один прием в течение 4 недель плюс гентамицин по 3 мг/кг в сутки в/в в 3 приема в течение 2 недель.
Возбудителями энтерококкового эндокардита обычно являются S.faecalis, в редких случаях — S. faecium и S. durans. Эти микроорганизмы относительно устойчивы к большинству антибиотиков. Пенициллин и ванкомицин обладают только бактериостатическим эффектом, а многие штаммы резистентны как к пенициллину, так и к стрептомицину.
Доза ванкомицина составляет 30 мг/кг в сутки в/в в 2 приема (не превышать 2 г/сут!). Терапия ванкомицином назначается только при непереносимости пенициллинов и цефалоспоринов у пациентов с нормальной функцией почек /2/.
Ни один из антибиотиков не дает стойкого бактерицидного эффекта в отношении энтерококков как in vivo, так и in vitro. Однако хорошо известен синергизм бактерицидного эффекта пенициллинов и аминогликозидов. Поэтому для эрадикации инфекции необходимо комбинировать антибиотики. Стандартом является комбинация пенициллина или ампициллина с гента- мицином. Существуют доказательства более быстрого наступления бактерицидного эффекта и более выраженной активности против S. faecalis у амок- сициллина по сравнению с ампициллином. Гентамицин более эффективен, чем стрептомицин, и лучше подходит для внутривенного введения, поэтому и является аминогликозидом выбора.
Энтерококковый эндокардит у пациентов с аллергией на пенициллин: рекомендуется назначение комбинации ванкомицина и гентамицина на срок до 6 недель несмотря на ее потенциальную токсичность. К сожалению, цефалоспорины третьего поколения относительно неэффективны против энтерококков.