Необходимость хирургического вмешательства
Показанием к немедленной операции является СН. Признаками потенциальной необходимости проведения вмешательства /2/ являются:
- Формирование абсцесса.
- Стафилококковая инфекция.
- Сохранение вегетаций после эмболизации.
- Вегетации на передней створке митрального клапана, особенно размером >10 мм.
- Одно или более эмболическое осложнение в течение первых двух недель антимикробной терапии.
- Увеличение вегетаций в размере > 1,5 см, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
- Острая аортальная и митральная недостаточность с признаками желудочковой недостаточности.
- Перфорация или разрыв клапана, расхождение створок клапана, формирование свища.
- Наличие крупного абсцесса или увеличение абсцесса в размерах, несмотря на адекватную антибиотикотерапию.
- Появление блокады сердца.
- Сочетание крупных вегетаций с наличием антифосфолипидных антител.
Провоцирующие и предрасполагающие факторы Наиболее частым возбудителем, если до развития ИЭ не проводилось стоматологического вмешательства, является S. viridans, в редких случаях. faecalis. Если острое начало ИЭ возникло после стоматологического вмешательства, то этиологическим фактором могут служить стафилококки и очень редко фузобактерии, обитающие в десневых карманах и ротоглотке.
При вмешательствах на мочеполовых органах и других хирургических процедурах может развиваться ИЭ, вызванный грамотрицательной флорой.
Наличие искусственных клапанов.
Потребители инъекционных наркотиков: чаще правосторонние эндокардиты, вызванные S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, P. cepacia, Serratia marcescens.
Посев крови
Необходимо правильное выполнение посева крови и исследование как можно более широкого спектра чувствительности. В настоящее время возможно выделение до 90% известных возбудителей при условии отсутствия антибиотикотерапии. В последние 20 лет увеличилась частота ИЭ, вызванных стафилококками и энтерококками, часто резистентными к пенициллину. Также выросла частота грамотрицательных возбудителей. При крайней необходимости выделения микроорганизма возможно выполнение от четырех до шести посевов крови, что в 98% случаев приносит результат.
Необходимо осуществлять три отдельных забора крови для посева в течение 24 ч, каждый при отдельной венепункции /3/. В каждую из двух пробирок для посевов необходимо набрать 10 мл крови: одна для аэробных, вторая для анаэробных бактерий /4/.
Для идентификации микроорганизма необходимо выполнение следующих рекомендаций:
- Культура должна инкубироваться как в аэробных, так и в анаэробных условиях. Анаэробные условия особенно важны для бактероидов и анаэробных стрептококков.
- Серологические методики (реакция связывания комплемента [РСК]) имеют значение при ИЭ, вызванном следующими возбудителями: Brucella, Candida, Cryptococcus, Coxiella, Chlamydia.
- Необходима окраса лейкоцитарной пленки периферической крови по Граму.
- Если возбудителем не является стрептококк группы А, то рекомендовано выполнение сывороточного бактерицидного теста (1:8 и выше), определение минимальной ингибирующей концентрации и минимальной бактерицидной концентрации.
Часто необходимой является консультация с микробиологом. Некоторые микроорганизмы, такие как Haemophilus influenza и некоторые виды стрептококков, требуют обогащенных сред. Для Neisseria gonorrhoeae и N. meningitidis требуется 5-10% СО2, a Pseudomonas плохо растут в невентилируемых емкостях. Грибы редко определяются с помощью бактериологического метода, для их роста требуются среды, содержащие мясной бульон и жидкий агар. Грибковая природа может выявляться при посеве культуры из артериального эмбола.