В исследовании RADIANCE (Randomized Assessment of Digoxin on Inhibitors of АСЕ) участвовало 178 клинически стабильных больных ХСН с синусовым ритмом, получавших диуретики, ингибитор АПФ и дигоксин /44/. Большинство пациентов (70%) имело II ФК по NYHA. Среди больных, отказавшихся от приема дигоксина на период до 3 месяцев, наблюдалось шестикратное ухудшение течения СН. У больных, получавших плацебо, частота прогрессирования СН была выше (23 против 4), в большей степени страдало качество жизни. Доза дигоксина в исследовании RADIANCE составляла 0,38 мг в день, содержание дигоксина в плазме крови колебалось от 0,9 до 2,0 нг/мл.
- Дигоксин нивелирует нейрогормональные нарушения, наблюдающиеся при СН. Рациональным является применение тройной схемы, включающей диуретик, ингибитор АПФ и дигоксин, что позволяет справиться с явлениями ЛЖ-недостаточности, увеличить продолжительность и качество жизни практически у всех больных с СН III-IV ФК.
- Благоприятным является сочетание дигоксина со спиронолакто- ном. Такая комбинация в настоящее время играет важную роль в лечении СН III и IV классов. Альдостерон усиливает ход натрия по натриевым каналам миофибробластов, что является триггерным звеном миокардиофиброза.
- При добавлении дигоксина к терапии происходит редукция фиброза вследствие блокады дигоксином натрий-калиевой адено- зинтрифосфатазы (№+,К+-АТФазы), что снижает вход натрия раз при обращении за медицинской помощью приносить с собой все принимаемые препараты для перепроверки терапии.
Тахиаритмии: желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасисто- лия (ЖЭ), предсердная тахикардия с блоком требуют следующей терапии.
Препараты калия в/в — 40-60 мэкв (моль) в 1 л солевого раствора в течение не менее 4 ч, за исключением:а. Больных с высокой концентрацией калия (> 5 ммоль/л).
б. Больных с почечной недостаточностью.
в. Больных с АВ-блокадой вследствие повышенной концентрации калия.
При инфузии более 10 ммоль калия хлорида за 1 ч необходимо установить кардиомонитор. При наличии СН используется КС1 на 5% глюкозе/воде.
- Лидокаин: обоснованно эффективен для лечения желудочковых тахикардий и экстрасистолий. Главными преимуществами являются короткая длительность действия и относительно низкая токсичность. Вводится болюсом в дозе 1-1,5 мг/кг одновременно с капельным введением со скоростью 2-3 мг/мин.
- Фенитоин: может оказаться эффективным для лечения индуцированных дигиталисом желудочковых аритмий. Должен оставаться препаратом резерва для пациентов, не ответивших на введение лидокаина и калия, поскольку во время введения фенитоина необходимо еще более тщательное наблюдение и возможно возникновение тяжелых побочных токсических реакций.
Дозирование: 250 мг (в 0,9% физиологическом растворе) в/в со скоростью 25-50 мг/мин через центральный катетер. Фенитоин эффективен из-за способности снижать автоматизм желудочков без замедления внутрижелудочкового проведения. Нарушение АВ-проведения, вызванное дигиталисом, может купироваться. Препарат обладает относительно слабым отрицательным инотропным эффектом в сравнении с прокаинамидом и дизопирамидом.
Меры предосторожности:
- Отмечались случаи гипотензии, блокады сердца, асистолии и фибрилляции желудочков, особенно при быстром введении фенитоина.
- Назначить антагонисты альдостерона (спиронолактон) больным СН IV класса с нормальной функцией почек и нормальной концентрацией калия (см. выше обсуждение спиронолактона).
- Занятия физической культурой в качестве дополнительного метода улучшения клинического состояния амбулаторных больных.
- Назначение блокаторов рецепторов АТ больным с клиникой непереносимости ингибиторов АПФ (кашель, отек Квинке).
- Назначение комбинации гидралазина с нитратами больным, получающим сердечные гликозиды, диуретики и (3-блокаторы, с наличием противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ и блокаторов АТ.