Врачам, лечащим кардиологических больных, в частности пациентов с артериальной гипертензией, важно знать, что прием диуретиков часто приводит к гипокалиемии. Частота возникновения гипокалиемии составляет около 5-30% для гидрохлортиазида и 5-20% для петлевых диуретиков, а для хлорталидона достигает 50-100% /16/. Мнение автора совпадает с этими наблюдениями, и применение хлорталидона было прекращено мною в 1974 г. Нефрологи могут успешно применять этот препарат у больных с легкой почечной дисфункцией, поскольку в такой ситуации обычно возникает задержка калия.
Легкую гипокалиемию в пределах 3-3,5 мэкв (ммоль)/л можно заподозрить и ее необходимо корректировать у больных, принимающих дигок- син, а также страдающих аритмией, другими кардиологическими заболеваниями и отмечающими слабость. При наличии метаболического ацидоза уровень калия < 3,5 мэкв (ммоль)/л приводит к дефициту калия во всем организме. У большинства больных небольшое снижение уровня калия до 3 мэкв (ммоль)/л можно корректировать с помощью богатой калием диеты (табл. 7.4).
- Важно, что антагонисты альдостерона назначаются не только для увеличения диуреза, но также ввиду их положительного воздействия на кардиомиоциты. Спиронолактон блокирует действие альдостерона, что приводит к снижению фиброза сердечной мышцы /12/ и уменьшению эндотелиальной дисфункции /13/, а также к увеличению биоактивности оксида азота.
- Блокада альдостерона предотвращает ремоделирование миокарда желудочков и образование коллагена у больных с дисфункцией левого желудочка после острого инфаркта миокарда (ИМ) /21/.
- Эти препараты видоизменяют коллаген миокарда и замедляют развитие фиброза, и тем самым улучшают работу сердца и тормозят патологический процесс. Петлевые диуретики не обладают такими терапевтическими эффектами (см. выше обсуждение петлевых диуретиков). К тому же спиронолактон обладает положительным инотропным эффектом, независимым и дополняющим эффект сердечных гликозидов, что увеличивает ударный объем. В настоящее время этот вопрос продолжает изучаться и проводятся рандомизированные клинические исследования.
- Поскольку ингибиторы АПФ только частично блокируют активность альдостерона, а альдостерон отрицательно влияет на миокард у больных с СН, использование антагонистов альдостерона и блокаторов рецепторов является важным дополнением для эффективной схемы терапии. В исследовании RALES /14/ отмечалось 30% снижение уровня смертности и такое же снижение частоты внезапной смерти и госпитализаций среди больных с СН III и IV ФК, получавших спиронолактон в дозе 25 мг в комбинации с ингибитором АПФ и петлевым диуретиком, по сравнению с больными, получавшими плацебо. Исходный уровень креатинина составлял < 2,5 мг/дл (221 мкмоль/л); тяжелая гиперкалиемии наблюдалась у 2% больных. 75% больных получали дигоксин. Только 11% принимали р-блокаторы. См. выше меры предосторожности при СКФ < 50 мл/мин.
- Производный препарат спиронолактона - эплеренон - не вызывает гинекомастии и импотенции. В исследовании EPHESUS (Eplere- none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study) /22/ препарат снижал частоту неблагоприятных исходов у больных с острым ИМ с дисфункцией Л Ж.
- Остеопороз. Было показано, что тиазиды увеличивают костную массу.
- Пролапс митрального клапана. Препаратами выбора являются {3-блокаторы.
- Гипертиреоз. Для лечения аритмий рекомендуются (3-блокаторы. Самым эффективным является пропранолол.
- Гипертензия в результате приема циклоспорина. Ведущую роль играют антагонисты кальция.
- Беременность. Избегайте применения ингибиторов АПФ и блокаторов АТ. В отдельные периоды могут назначаться метилдопа, атенолол и пропранолол. При преэклампсии избегайте назначения диуретиков. При эклампсии рекомендуются гидралазин или лабета- лол (см. главу 20).
- Субарахноидальное кровоизлияние. Необходимо назначать нимоди- пин или (3-блокатор, например лабеталол.
- Скрытая ишемия миокарда встречается чаще, чем явная (стенокардия): показаны (3-блокаторы.