Болезнь Меньера. Лечение приступов. Дифференциальный диагноз и отдельные клинические ситуации

Лечение приступов

Приступ проходит самостоятельно. Головокружение и тош­ноту можно уменьшить с помощью тех же вестибулолитических препаратов, которые назначают и при других острых на­рушениях функции лабиринта, — например дименгидрина-та, 100 мг, в виде ректальных свечей, или бензодиазепинов.

Профилактика приступов

Цель профилактического лечения — уменьшить эндолимфа-тическую водянку. Поэтому при повторяющихся приступах системного головокружения в сочетании с преходящей туго­ухостью, чувством заложенности и шумом в ухе показано:

• бетагистин, 2 таблетки по 16—24 мг 3 раза в сутки в течение 6—12 мес; при благоприятном течении дозу можно сни­зить (для оценки эффективности лечения больной должен вести дневник головокружения);
• если эффект лечения недостаточный, в дополнение к бета-гистину можно назначить гидрохлортиазид/триамтерен, по 1 /2— 1 таблетке утром.

Оториноларингологи рекомендуют глюкокортикоиды или бессолевую диету; однако эффективность этих мер пока не доказана.

В тех редких случаях, когда приступы (с тугоухостью или без нее) повторяются часто и не поддаются медикаментозно­му лечению, показано интратимпанальное введение ототок-сических антибиотиков (например, 1—2 мл раствора гента-мицина в концентрации 20—40 мг/мл) с интервалом 2 нед или, лучше, еще реже.

Раньше инъекции проводили ежедневно, пока Магнуссон с соавт. (Magnusson et al., 1991) не заметили, что ототоксиче-ское действие наступает не сразу. Сейчас антибиотики реко­мендуется вводить с интервалом не менее нескольких недель.

Однако до сих пор вопрос о дозе ототоксических антибиоти­ков и частоте их введения до конца не решен (Blakley, 2000).

Операции на эндолимфатическом мешочке ранее прово­дились повсеместно и вначале считались разновидностью шунтирующих вмешательств. Однако выяснилось, что по эффективности они приближаются к плацебо (Thomson et al., 1981); в настоящее время их не проводят. Сейчас на хи­рургическое лечение направляют менее 1—3% больных.

Лечение отолитовых кризов Тумаркина Отолитовые кризы Тумаркина (внезапные падения) крайне осложняют повседневную жизнь больных. Кроме того, они чреваты опасными травмами. При частых кризах и высокой вероятности травм показано интратимпанальное введение гентамицина (Odkvist and Bergenius, 1988). Прежде чем при­ступать к лечению, необходимо точно установить, пораже­ние какого уха вызывает отолитовые кризы.

Неэффективное лечение

Операции на эндолимфатическом мешочке в настоящее время не проводятся. Эффективность многочисленных схем консер­вативного лечения, например сосудорасширяющих средств, низкомолекулярных декстранов, гидроксиэтилкрахмала, не доказана.

 Дифференциальный диагноз и отдельные клинические ситуации

Первые приступы болезни Меньера необходимо дифферен­цировать с острой односторонней вестибулопатией, напри­мер с вестибулярным нейронитом (п. 2.2). Дифференциаль­но-диагностический признак — длительность приступа: при болезни Меньера — несколько часов, максимум — сутки, при вестибулярном нейроните — несколько суток. В других слу­чаях помогают сопутствующие симптомы: для болезни Мень­ера характерны расстройства слуха, для синдрома Когана — кератит, для инфарктов в бассейне передней нижней моз­жечковой артерии или артерии лабиринта — стволовые сим­птомы и снижение слуха. При лакунарных инфарктах или рассеянном склерозе с расположением очагов поражения в рвете входа преддверно-улиткового нерва в ствол мозга воз-Ёкают центральные вестибулярные нарушения или глазо-ТИЁЯМи⁶ расстройства. Снижение реакции на калориче­скую стимуляцию — неспецифический симптом, поскольку

встречается при всех вышеупомянутых заболеваниях.

Отолитовые кризы Тумаркина, возникающие на ранних или на поздних стадиях болезни Меньера без видимой причины, без предшественников и нарушений сознания, трудно отли­чить от внезапных падений при вертебробазилярной недоста­точности (Baloh et al., 1990). Отолитовые кризы Тумаркина обу­словлены, по-видимому, односторонним раздражением отоли-тового аппарата (вследствие колебания давления эндолимфы) и недостаточностью вестибулоспинальных рефлексов.

Другое заболевание, от которого важно отличать болезнь Меньера, — базилярная или вестибулярная мигрень. Может проявляться не только короткими, но и затяжными присту­пами, длящимися несколько часов (гл. 3, п. 3.2). Для мигрени характерны: 1) саккады при плавных следящих движениях глаз или нистагм в межприступный период; 2) отсутствие по­степенного снижения слуха, несмотря на многочисленные приступы; 3) другие неврологические симптомы во время приступа, например онемение лица (при базилярной мигре­ни); 4) головная боль и боль в шее; 5) эффективность профи­лактического лечения р-адреноблокаторами. Взаимосвязь между болезнью Меньера и вестибулярной мигренью все ча­ще обсуждается в литературе (Radtke et al., 2002). Приступы головокружения, иногда в сочетании с расстройствами слу­ха, встречаются при вестибулярной пароксизмии, обуслов­ленной сдавлением преддверно-улиткового нерва сосудом. В отличие от болезни Меньера, приступы при вестибулярной пароксизмии продолжаются несколько секунд.