Основной патогенетический механизм преходящих наруш мозгового кровообращения («транзиторных ишемическихатак») — стеноз, тромбоз, внешнее сдавление магистральных сосудов шеи в сочетании с микроэмболиями и спазмом сосудов мозга. Возникновению обмороков при церебреваскулярных заболеваниях способствуют любые состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса и ДД. В свою очередь, нарушение мозгового кровотока облегчает возникновение синкjпальных состояний от других причин.
При поражении шейного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спондилез) обмороки могут возникать при движениях головой, переразгибании шеи (синкопальный вертебральный синдром). Наблюдаются также приступы падения без потери сознания («дроп-атаки»).
Симптомы вертебробаэилярной недостаточности: приступы систем ного головокружения, неустойчивость при ходьбе, расстройства статики и координации, диплопия, дизартрия, дисфония.
Для нарушений кровообращения в бассейне сонных артерий характерны эпизоды кратковременного снижения зрения или преходящей слепоты на один глаз (на стороне поражения), нарушения чувствительности, моно- или гемипарезы на противоположной стороне.
При стенозировании подключичной артерии проксимальнее отхожде-ния позвоночной артерии может развиваться «синдром подключичного обкрадывания» — потеря сознания возникает при усиленной работе руками (вазодилатация и шунтирование кровотока в сосуды верхних конечностей).
Диагноз основывается на выявлении признаков сосудистого поражения (аускультация, допплерэхокардиография, ангиография) и воспроизведении пресинкопальных состояний или обмороков при определенных условиях.
Практический опыт
Обморок, как правило, развивается вследствие нарушения кровоснабжения мозга. Это опасное состояние — оно ассоциируется с заболеваниями сердца и сосудов, при которых может возникнуть непосредственная угроза жизни больного (тяжелые нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, инсульт).
У молодых пациентов, особенно астенической конституции причиной обморока чаще является функциональная сосудистая недостаточность (вазовагальный обморок), у женщин нередко в сочетании с анемией. Тем не менее, причины обморока у них могут быть самыми разными, включая не диагностированный врожденный порок сердца, аритмию, эпилепсию и др.
У пациентов среднего и пожилого возраста больше вероятность сердечно-сосудистых заболеваний как причины обморока. Однако оценка вероятности причины обморока не имеет никакого отношения к диагнозу. В любом случае диагностика на первом этапе должна основываться на данных тщательно собранного анамнеза, врачебного и инструментального исследований, включая ЭКГ, ЭхоКГ и, возможно, Холтеровского мониторирования, УЗИ-иссле-дования сосудов шеи.
Подтвердить или исключить опасное заболевание, которое могло стать причиной обморока — главная задача врача. Исключение опасного заболевания как причины обморока не должно означать окончание диагностического поиска, наоборот, должны проводиться дополнительные исследования для выявления причинной патологии.
Типичные врачебные ошибки в диагностической тактике (поликлиника )
Недостаточно детальный опрос больного о том, при каких условиях и как произошел обморок, принимались ли до этого лекарственные средства.
При врачебном исследовании не проводятся простые функциональные пробы (ортостатическая, с гипервентиляцией, массаж каротид-ного синуса).
Холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления преходящих ге-модинамически значимых нарушений ритма и проводимости обычно делается однократно и в течение не более 24 часов. Недостаточно частое направление больного на исследование сахара крови.
Недостаточно частое направление на ЭФИ сердца в связи с малой выявляемостью серьезных и потенциально опасных аритмий (однократное проведение Холтеровского мониторирования, не проведение провокационных проб).