Какая связь существует между острой почечной недостаточностью и полиорганной недостаточностью?
Острая почечная недостаточность — часто первое или второе проявление полиорганной недостаточности. Обычно возникающая у пациентов после травмы, операции или при сепсисе, полиорганная недостаточность часто начинается с острой респираторной недостаточности и продолжается развитием острой почечной недостаточности несколькими днями позднее. Но острая почечная недостаточность может развиться у пациента первой.
Как влияют другие компоненты полиорганной недостаточности (ПОН) на нутрицевтическое лечение почечной недостаточности?
Нутрицевтическое лечение ПОН определяется прежде всего характерным для ПОН гиперметаболизмом. Многие пациенты с ПОН обнаруживают калорийную потребность на уровне 200 % от обычного для них уровня, и вполне нормально давать им по 40-50 ккал/кг в день. Очень рекомендуются измерения с использованием метаболических установок или катетера Свана-Ганца, чтобы определить степень гиперметаболизма. Пациенты с ПОН обычно должны получать агрессивную нутрицион-ную поддержку: либо парентеральную, либо энтеральную, причем с самого начала. Некоторые из ранних работ по ПОН показали, что пациенты, у которых накопленный энергетический дефицит достигал 10 000 калорий, чаще всего погибали.
ПОН также характеризуется избыточным катаболизмом белка. Распад белков вызывается многими факторами, такими как катаболические гормоны (кортикостстероиды, катехоламины, глюкагон) и цитокины, освобождаемые вследствие ранения и сепсиса. Катаболизм белка практически всегда выражен. Его нелегко повернуть вспять. Потеря азота у таких пациентов составляет обычно 20-30 г за 24 ч и нередко более. Соответственно, нутрипионпая потребность пациента с ПОН включает белок в количестве 2-3 г/кг в день. Потребность в белке растет вдвое быстрее потребности в калориях, поэтому обычная практика — использование высокоазотной питательной рецептуры с отношением калорий к азоту от 80 до 120 вместо нормального — oт 200 до 250.
Если у такого гиперкатаболичегкого пациента развивается острая почечная недостаточность, азот мочевины крови будет расти очень быстро. Типичен подъем на 20-40 мг/дл в день. Ограничеиие белка в ППП или в катетерном питании не предупредит этой прогрессирующей уремии. Хотя иногда возможно лечить пациента с ПОН рецептурой лля почечной недостаточности, как-то замедляя прогрессирование уремии, низкое белковое содержание рецептур для почечной недостаточности делает их совершенно неадекватными. Острый гемодиализ — единственный pea выбор для пациента с ПОН и олигурической почечной не юстаточностью, Белковую потребность следует рассчитывать, исходя из продукции количество назначаемого белка должно быть достаточным для поддержания азотистого баланса пациента. Нутриционную формулу можно сделать более концентрированной для минимизации водной нагрузки, но этого обычно не требуется. Из-за катаболизма белка пациенту обычно нужен гемодиализ каждые два-три дни, чтобы держать уремию под контролем.
Наличие других синдромов органной недостаточности может изменять нутрицевтическое лечение острой почечной недостаточности. Легочная недостаточность влияет незначительно. Печеночная недостаточность, которая обычно следует за почечной и легочной недостаточностью как третий органный компонент ПОН, может оказать большое влияние на нутрицевтическое лечение пациента. Контроль глюкозы становится более трудным. Может быть нарушен синтез белка. Усвоение энтерального питания становится проблематичным. Развитие печеночной недостаточности — это очень плохой прогностический признак. В опубликованных аналитических исследованиях показано, что ПОН с недостаточностью функции трех или более органов ассоциируется с выживаемостью менее 10 %.
Полиорганная почечная недостаточность — одна из наиболее обычных причин гибели больных в отделениях интенсивной терапии. Она особенно часто наблюдается в хирургических центрах, оказывающих помощь большому числу травмированных пациентов, но может наблюдаться и при таких нехирургических заболеваниях, как панкреатиты и грамотрицательная пневмония. Ее предупреждение и лечение остаются нерешенной проблемой.