Подписка на новости



Единая система оказания помощи больным в коматозном состоянии (первая часть)

Белкин А.А., Кириченко М.А., Бушуев А.В., Инюшкин С.Н. Министерство здравоохранения Свердловской области Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Служба экспертизы терминальных состояний муниципального учреждения «Станция скорой медицинской помощи»

Коматозное состояние как крайнее проявление мозговой недостаточ­ности является вариантом течения большинства терминальных состоя­ний. В Свердловской области ежегодно в таком состоянии оказывается более 1000 больных. Из-за отсутствия унифицированного подхода к ве­дению ежегодно до 15% пациентов погибает, из-за неадекватной помощи и 8% превращаются в глубоких инвалидов без каких-либо шансов на самообслуживание и пребывание за пределами специализированных кли­ник. С целью разрешения указанной проблемы Департаментом здравоох­ранения Свердловской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и управлением здравоохранения г. Екатерин­бурга была принята программа «Здоровый Glossary Link мозг». Основными задачами этой программы были определены: сокращение частоты коматозных со­стояний, уменьшение инвалидизации после них, профилактику развития хронического бессознательного состояния.

Для реализации программы в структуре МУ «Скорая медицинская помощь» была создана специальная мобильная служба экспертизы тер­минальных состояний (ЭСТС). Штат ЭСТС включает 4 врачей - нейро-реаниматологов и 4 фельдшеров. Оснащение: портативная аппаратура для транскраниальной доплерографии, миографии, вызванных потенци­алов, энцефалографии, полисомнографии; реанимобиль; компьютерная техника со специальным программным обеспечением (экспертная систе­ма мониторирования нейрореанимационных больных).

Описание технологии.

Научно-технологическую основу проекта составляет специальная ком­пьютеризированная система мониторинга коматозных состояний методом отдаленного прогноза (А.Белкин, 1982) и программа клинико-инстру-ментального нейромониторинга церебральной недостаточности (НЦН) в выездной и стационарной модификациях (А. Белкин с соавторами, 1998). Во всех подразделениях ЭСТС используется единая унифицированная документация, ведется единая компьютерная база данных. Протокол ос­мотров больных фиксируется не только в компьютере и на бумаге, но и путем видеосъемки.

Уровень 1.

Начальная информации о появлении больного в бессознательном со­стоянии поступает несколькими способами:

Сканированием компьютерной оперативной базы данных скорой помо­щи и получением выборки соответствующих карт вызовов.

Изучением карт "мониторинга неотложного состояния" (специально разработаны для данной программы, заполняются врачами реанимацион­ных и неврологических бригад на всех больных, обнаруженных в бессо­знательном состоянии)-

Путем активного обращения из лечебно-профилактических учрежде­ний (ЛПУ) города Екатеринбурга по телефону в случае:

  • -  немотивированного или затянувшегося коматозного состояния на фоне первичного церебрального поражения (острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма и т.д.);
  • -  энцефалопатии критических состояний ( политравмы; острой кро-вопотери; эклампсии; экзогенной или эндогенной интоксикации; острой дыхательной недостаточности; состояния после реанимации);
  • -  состояния угнетенного (оглушение- сопор- Glossary Link кома) или измененного сознания неясного генеза.
  • -  передачей информации о больных с указанными выше состояния­ми, находящихся в отделениях областных ЛПУ, из оперативного отдела службы медицины катастроф.

Уровень 2.

О больных, выявленных способом 1) и 2), информация собирается активно путем телефонного диалога по специальному опроснику с соот­ветствующими ЛПУ. После исключения тех, для кого наступил оконча­тельный исход в виде смерти или выхода на ясное сознание, формирует­ся группа больных, нуждающихся в динамическом наблюдении. На них заводится специальная история болезни. В ходе телефонных диалогов обсуждается лечебно-диагностическая тактика, формулируется прогноз как критерий объема помощи. Результаты диалогов фиксируются в исто­рии болезни и компьютерной базе данных.

Решение о выезде принимаются, если после повторных телефонных диалогов или в результате анализа карты мониторинга неотложного со­стояния выявляются следующие ситуации:

  • -  сохраняется низкий уровень сознания, не соответствующий характе­ру заболевания или времени от начала заболевания (более 3 суток);
  • -  после имевшейся отчетливой положительной динамики отмечалось повторное снижение уровня бодрствования;
  • -  данные неврологического статуса, полученные в ходе диалога или указанные в формализованном опроснике карты не достаточны для пони­мания характера клинической ситуации или их интерпретация в соответс­твующем отделения вызывает сомнения;
  • -  развитие угнетения сознания произошло в ЛПУ как ятрогенное ос­ложнение.

В ситуации 3.1-3.3., когда вызов в ЛПУ предусматривает оказание собственно консультативной помощи в диагностике и определении ле­чебной тактики, выезд, как правило, предпринимается немедленно. Если в ходе очной консультации выяснялось, что в структуре не­отложного состояния нет угнетения сознания, больной остается на мониторинге до момента купирования указанного состояния, но в об­щую базу данных и в реестры консультированных больных не вклю­чается.

Уровень 3.

При выезде в ЛПУ проводится комплекс диагностических действия и оп­ределяется принципиальный вариант дальнейшей тактики ведения больного:

Общие варианты

Лечебно-тактическое решение

Вариант А Glossary Link Диагноз установлен достоверно

Разработка индивидуального плана лечения в виде прото­кола лечения.

Вариант А 1 Есть          признаки смерти мозга

После выполнения протокола констатации смерти мозга за­полняется акт.

Решение вопроса о привлечении трансплантологов по усмот­рению врачей отделения.

Вариант Б Затяжное     течение бессознательного состояния

Провести дополнительные исследования для уточнения диагноза или экспертизы необратимости бессознательно­го (вегетативного) состояния ( Glossary Link компьютерная томография, ядерно-магнитная томография, ангиография, ЭЭГ, транс­краниальная доплерография; дополнительно осмотр нейро­хирурга).

После получения в результате дообследования необходимых данных предоставление окончательного протокола лечения.

Вариант  В   (реали­зован частично) Прогноз   на   благо­приятный исход

Перевести для дальнейшего лечения на специализирован­ную госпитальную базу нейрореанимационной реабилитации (4 уровень).

После завершения лечения на госпитальной базе больной возвращается для долечивания с рекомендациями но даль­нейшей реабилитации, при этом остается на длительном мо-ниторировании по типу диспансерного наблюдения в тече­ние 1-3 лет (4 уровень).

Частные варианты

 

Вариант Г Кома    при    остром нарушении мозгового   кровообращения и   черепно-мозговой травме

Выезд после 3 суток, когда отсутствие положительной дина­мики уже свидетельствует о низкой вероятности благоприят­ного прогноза или неточной диагностике. Принятие принципиального решения об объеме дальнейшей терапии (паллиативная помощь или полный интенсивной те­рапии).

Вариант Д Состояние  после острого  гипокси-ческого     состояния ( Glossary Link асфиксия,   сердечно-легочная   реани­мация)

Выезд в первые часы для активного участия в реанимацион­ном пособии и церебропротекторной терапии. В подостром периоде определение прогноза восстановления высших функций нервной системы, в зависимости от этого разработка программы ведения, которая обеспечила бы, с одной стороны, профилактику развития необратимого бес­сознательного состояния без перспектив достижения самооб­служивания, а с другой, не исключала возможности реали­зации каких-то скрытых резервов восстановления функции.

Вариант Е «Группа риска» (до 20% всех случаев): после    выхода    из комы,       повторное снижение бодрство­вания (больной «загружается»)

экстренный выезд, так как отрицательная динамика носит ятрогенный характер;

выявление и устранение лечебно-тактической (раннее снятие с ИВЛ) или диагностической ошибки (нераспознанная суб-дуральная Glossary Link гематома)

 

Выездные консультации

605 (45%)

2444 (60%)

3049

Кол-во больных

384

714

1098

Кол-во отделений, обращающихся за консультациями

41

52

55

ээг

-

159

159

УЗДГ

-

1238

1238

Полимосмнография

-

23

23

Подавляющее большинство вызовов поступает первично из ЛПУ. Количество консультаций за 1998 год"возросло более, чем в 2 раза, что связано с обращениями по поводу не только больных в коматозном со­стоянии, но и другими формами церебральной недостаточности или ее последствиями.

Удельный вес телефонных консультаций снижается из-за высокой вос­требованности нейрофизиологического мониторинга у постели больного.

Наиболее часто помощью ЭСТС пользуется токсикологическая служ­ба. Это объясняется особенностью патологии госпитализируемых боль­ных, которая часто является сочетанной (черепно-мозговая травма и эк­зогенное отравление) и поэтому требует дифференциального диагноза.

Результаты мониторинга больных в коматозном состоянии

Природа комы

Число случаев2

Среднее койко-день

Ишемия-гипоксия

77 (+50%)

24,2 (19,1)

Токсико-метаболическая

18(+80)

11 (5,1)

Мультифакторная

49 (+20%)

13,2 (19,1)

Сосудистая

179(+77%)

12,1 (16,1)

Травматическая

143(+76%)

17 (16,9)

Инфекционная

9 (+50%)

8(11)

 

475 (+64%)

15,1 (17,9)

Назад в раздел

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Наши новости

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в…

09.12.2016 11:06

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два раза

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих информационных изданий. В подтверждение этих слов...

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

30.05.2016 10:10

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от применения препаратов местной анестезии. Анализ больных за 5 лет...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации вне…

22.03.2016 07:55

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в Госдуму

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения ребенка. Автором законопроекта является Николай Герасименко...

Реклама партнеров

Мы в соц сетях

Твиттер 03ekb

Тесты врачам

Результаты последних тестов

Тест Пользователь Результат
Инфекционная безопасность и инфекционный контроль Гость 57,53 %
Педиатрия. Профилактика ранних отклонений в состоянии здоровья детей (квалификационные тесты) Гость 40,00 %
Педиатрия. Медицинская генетика, иммунология, реактивность, аллергия Гость 70,00 %
Гастроэнтерология Гость 42,47 %

Последние термины

Июл.22 Бровь
Апр.07 БИТ
Апр.07 ВБ
Ноя.10 Эргоалкалоиды
Ноя.10 Эрадикация

Наши партнеры