Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Боль в височно-нижнечелюстном суставе

Боль в височно-нижнечелюстном суставе или артралгия обычно связана с капсулитом или синовитом при воспалении сустава. Ха­рактерная клиническая картина — болезнен­ность при пальпации, наличие спонтанной боли, скопление жидкости или выпота в по­лости сустава. Трудность в диагностике забо­леваний  височно-нижнечелюстного  сустава связана с определением источника боли — вы­звана ли боль в области сустава заболеванием мышц, сустава или системным заболеванием. В большинстве случаев артралгической болью, источником которой служит височно-нижне-челюстной сустав, называют боль, локализую­щуюся кпереди от ушной раковины. Эта боль иногда иррадиирует в соседние (например, ви­сочную) области. При пальпации и движении отмечается болезненность в суставе.

Причиной артралгии может быть несколько заболеваний сустава.

Смещение диска с вправлением харак­теризуется появлением щелчков в височно-нижнечелюстном суставе при открывании и закрывании рта. Щелчок при открывании рта возникает в тот момент, когда суставная го­ловка двигается по задней поверхности дис­ка и происходит восстановление нормального взаимоотношения между головкой ВНЧС и вогнутой нижней поверхностью диска. Щел­канье при закрывании рта отражает обратный процесс. Суставная головка скользит в об­ратном направлении по задней поверхности диска и останавливается позади диска. Пред­полагается, что такое изменение функции свя­зано с неровностью суставной поверхности, формированием сращений между суставной поверхностью и диском, изменением свойств синовиальной жидкости, нарушением взаимо­действия между диском и мыщелковым отрост­ком вследствие нарушения функции мышц, усиления мышечной активности в области сустава или деформации диска. По мере про­грессирующего нарушения функции диска он начинает препятствовать нормальному движе­нию мыщелкового отростка и может вызывать периодическое блокирование височно-нижне­челюстного сустава. Иногда пациент слишком широко открывает рот в связи со слабостью связочного аппарата и гипермобильностью в суставе, что ассоциируется с риском развития блока или подвывиха в суставе.

Смещение диска без вправления ха­рактеризуется выраженным ограничением открывания рта при нарушении процесса нор­мального скольжения мыщелка по диску в связи с адгезией диска, его деформацией или дистрофией. В этой ситуации открывание рта обычно ограничено до 20-30 мм в сочетании с отклонением нижней челюсти в пораженную сторону при открывании рта. Суставной шум выражен минимально в связи с тем, что движе­ние в суставе резко ограничено. Жевательные мышцы и сустав часто становятся болезнен­ными при пальпации вследствие дисфункции сустава. При стойком смещении диска мягкие ткани реконструируют диск и связочный аппа­рат в суставе. После стойкого блокирования, рутинные ежедневные жевательные функции способствуют адаптационным изменениям тка­ней, прилегающих к задней поверхности дис­ка и коллатеральным связкам, что приводит к прекращению боли и способствует нормально­му открыванию рта. Дальнейшая адаптация су­става включает реконструирование поверхно­сти мыщелкового отростка, суставной ямки и суставного возвышения, с соответствующими рентгенологическими изменениями. Перфора­ция диска может стать причиной дегенератив­ных изменений и выраженной крепитации при открывании и закрывании рта. Успешное ре-моделирование способствует восстановлению нормального открывания рта в сочетании с ми­нимально выраженной болью, хотя суставной шум часто сохраняется. Однако в некоторых случаях дегенеративные изменения в костной ткани прогрессируют, приводя к развитию эро­зивных изменений, уменьшению вертикаль­ного размера, нарушению прикуса, усилению боли в суставе и мышцах и выраженному на­рушению функции нижней челюсти.

Повреждение диска и артралгия височно-нижнечелюстного сустава, по крайней мере, отчасти связаны с патологической биомеха­нической нагрузкой на мыщелковый отросток,

что приводит к изменению размера, формы и функции тканей сустава. Трение, возникаю­щее вследствие нарушения функции сустава и аномального положения диска, может уси­лить как смещение челюсти, так и изменение формы и функции диска. В других случаях про­воцирующими факторами могут быть травмы в области челюсти, случайное надкусывание твердого предмета или неправильное жевание. Иногда, развитие артралгии в височно-нижне-челюстном суставе и смещение диска может быть вызвано «хлыстовой травмой».

Смещение диска височно-нижнечелюстного сустава часто встречается в общей популяции, однако в большинстве случаев функция су­става сохраняется и не требует лечения. Если пациент обращается за медицинской помощью по поводу появления шумов в височно-нижне-челюстном суставе при отсутствии других сим­птомов, в этих случаях достаточно длительно­го наблюдения, обучения пациента и освоения пациентом методов самопомощи. Боль, периодически развивающееся блокиро­вание и затруднения при движении челюсти требуют тщательного наблюдения, возможно, проведения терапии.

Подвывих или вывих височно-нижне­челюстного сустава со смещением диска или без него характеризуется гипермобильностью сустава вследствие слабости связочного ап­парата. Подвывих височно-нижнечелюстного сустава может быть спровоцирован стоматоло­гическими манипуляциями при широком дли­тельном открывании рта, особенно у пациен­тов с системной гипермобильностью суставов. Мыщелковый отросток смещается в переднем направлении по отношению к диску и суставно­му возвышению и не может вернуться в закры­тое положение в связи с тем, что нормальное скольжение в заднем направлении блокирова­но. В большинстве случаев мыщелковый от­росток может быть смещен в латеральном или медиальном направлении врачом или пациен­том, что помогает снять блок и обеспечивает нормальное закрывание рта. Если блокирова­ние сустава при помощи этих воздействий не удается устранить, могут потребоваться допол­нительные манипуляции (движение нижней че­люсти вниз и вперед), чтобы вернуть нижнюю челюсть в исходное положение.

Остеоартрит височно-нижнечелюстного сустава характеризуется дегенеративными из­биениями суставных поверхностей, которые могут вызывать крепитацию, дисфункцию су­става и рентгенологические изменения. При остеоартрите дегенеративные изменения со­провождаются появлением спонтанной боли, болезненности в области сустава при паль­пации и развитием воспаления. Остеоартрит может развиться на любой стадии смещения диска, а также в результате травмы, инфекции и действия других повреждающих факторов, вызывающих нарушение целостности сустава, или при ревматических или других состояниях, которые могут вызывать полиартрит. К таким заболеваниям относится системный остеоар­трит, ревматоидный артрит, псориаз, систем­ная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена и подагра. Консультация ревматолога показана, если в области височно-нижнечелю­стного сустава (а также и в других суставах) отмечается болезненность, припухлость, по­краснение, скованность или крепитация.

Другие заболевания височно-ниж­нечелюстного сустава включают анкилоз, травматическое повреждение сустава и пере­ломы, новообразования и пороки развития. Анкилоз или полное отсутствие движений в суставе могут быть связаны с формировани­ем костного или фиброзного сращения между суставной головкой и суставной ямкой. Экс-тракапсулярные патологические процессы, такие как поражение венечного отростка или контрактура мышц, также могут вызывать значительное ограничение движения нижней челюсти. Наиболее распространенные трав­матические повреждения включают контузию (ушиб) с кровоизлиянием в полость сустава, растяжение с разрывом суставной капсулы и связочного аппарата или перелом в области шейки мыщелкового отростка, суставной го­ловки или наружного слухового прохода. Трав­мы ВНЧС обычно сопровождаются болью и ограничением объема движения в суставе. По­роки развития, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли, миксома, фиброз­ная дисплазия, метастазы или локальное про­растание в сустав злокачественных опухолей из соседних областей также встречаются, но относятся к редким причинам поражения ви­сочно-нижнечелюстного сустава.