Лечение боли при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

В большинстве случаев в основе боли при заболеваниях желудочно-кишечного тракта ле­жит гастроэзофагальная рефлюксная болезнь. Симптомы рефлюкса, включая боль в грудной клетке, обусловлены тяжестью повреждения эпителия пищевода, которое, в свою очередь, связано со степенью воздействия на пищевод кислого содержимого желудка. Доза препара­тов при эффективном лечении должна повы­шаться в зависимости от тяжести симптомов заболевания. Легкие симптомы заболевания могут устраняться, например, путем подъема головного конца кровати, что особенно важно у пациентов с ночными симптомами или при

Селективные ингибиторы про­тонной помпы, применяющиеся в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

наличии симптомов поражения гортани. Не­обходимо рекомендовать пациентам избегать продуктов, индуцирующих появление рефлюк-

са, включая шоколад, перечную мяту, жирную пищу и алкоголь в больших количествах. Кро­ме joro, напитки на основе колы, апельсино­вый сок, клюквенный сок и красное вино спо­собствуют поддержанию рН на уровне ниже 3,5. Необходимо рекомендовать пациентам не ложиться после приема пищи и не принимать пищу в большом количестве в течение 1 часа до сна. Целесообразно также отказаться от ку­рения, отчасти в связи с тем, что курение при­водит к уменьшению слюноотделения; слюна нейтрализует кислое содержимое, попавшее в пищевод в результате рефлюкса, и ускоряет его выведение из пищевода.

Уменьшению кислотности желудочного сока может способствовать терапия Н2-блокаторами или ингибиторами протонной помпы. Пред­почтительно применение препаратов второй группы, особенно при тяжелом течении, так как они более эффективно способствуют процес­сам заживления пищевода (терапевтическая польза этих препаратов составляет 75% по сравнению с плацебо, в то время как терапев­тическая польза Н2-блокаторов — 60%, соот­ветственно). Доказано также, что ингибиторы протонной помпы вызывает более быстрое за­живление и симптоматическое улучшение чем Н2-блокаторы. Большинство из имеющихся в настоящее время ингибиторов протонной пом­пы обладают сходной эффективностью при при­еме в эквивалентных дозах, хотя проводилось мало крупных исследований по прямому срав­нению препаратов этой группы (табл. 18.6). Действие как Н2-блокаторов, так и ингибито­ров протонной помпы обусловлено повышением внутрижелудочного рН; эти препараты не пре­пятствуют возникновению рефлюкса.

В целом лечение пациента должно прово­диться в наименьшей дозе, способствующей об­легчению симптомов заболевания. Альтерна­тивным подходом служит начало терапии ингибитором протонной помпы в дозе, которая облегчает симптомы заболевания в большин­стве случаев (например, омепразол в дозе 60 мг/сут) с дальнейшим постепенным снижени­ем дозы с интервалами от 2 до 4 недель; продол­жая антисекреторную терапию на протяжении 8 недель. Затем, если контроль над симпто­мами достигнут, можно попытаться отменить препарат. Если рецидив возникает менее чем через 3 месяца, возможно назначение посто­янной терапии, в случаях более длительной ремиссии возможно проведение прерывистого курса лечения. Пациентам, находящимся на постоянной терапии ингибиторами протонной помпы, необходимо хотя бы однократное про­ведение эндоскопического исследования для исключения пищевода Барретта — атрофиче-ского состояния, предрасполагающего к разви­тию рака пищевода. Кроме того, атрофический гастрит, сопряженный с риском развития рака пищевода, а также дефицитом витамина В12, может развиваться у некоторых пациентов на фоне длительной терапии ингибиторами про­тонной помпы.

У пациентов, резистентных к ингибиторам протонной помпы, возможно проведение 24-ча­сового рН-мониторинга или пищеводной мано-метрии для исключения нарушения моторики пищевода. Блокаторы кальциевых каналов эф­фективны в лечении подтвержденного спазма пищевода. Антирефлюксное хирургическое вмешательство проводится у пациентов, когда эти методы лечения неэффективны.