Лечение боли в грудной клетке, вызванной заболеваниями легких

1. Лечение острой эмболии легких. У па­циентов с сильной плевральной болью, вызван­ной эмболией легких, возможно назначение морфина (в форме для перорального или вну­тривенного введения) до начала проведения специфической терапии. Тромболитическая терапия назначается в случае выраженных гемодинамических нарушений, вызванных крупным эмболом; в других случаях гепарин (нефракционированный или низкомолекуляр­ный) назначается в комбинации с варфарином. Необходимо одновременное введение гепари­на и антикоагулянтов для перорального при­менения, по крайней мере, в первые пять дней или до тех пор, пока международный норма­лизованный коэффициент¹ будет оставаться на терапевтическом уровне более чем 48 ча­сов. Терапия гепарином может продолжаться дольше при массивной эмболии легких или в случаях осложненного тромбоза подвздошно-бедренной вены. Терапия антикоагулянтами должна продолжаться не менее 12 недель; при этом международный нормализованный коэф­фициент должен поддерживаться на уровне от 2,0 до 3,0. У некоторых пациентов с рециди­вирующим тромбозом или многожественными очагами тромбоза, включая пациентов с мно­жественной тромбоэмболией, связанной со злокачественными образованиями, может по­требоваться введение низкомолекулярного ге­парина вместо варфарина. У пациентов без об­ратимых факторов риска в момент развития первого эпизода тромбоэмболии лечение долж­но продолжаться на протяжение 6 месяцев. Ус­тановка фильтра в нижнюю полую вену рекомен­дуется в следующих клинических ситуациях:

1. Терапия антикоагулянтами противопока­зана.
2. Рецидив тромбоэмболии, несмотря на те­рапию антикоагулянтами.
3. Хроническая рецидивирующая тромбоэм­болия в сочетании с легочной гипертензией.
4. В сочетании с легочной эмболэктомией или эндартерэктомией.

2. Лечение боли при раке легких. Боль в грудной клетке у пациентов с раком легких практически всегда обусловлена ростом опу­холи. Наиболее эффективное устранение боли при этом достигается в процессе специфического лечения опухоли, включая хирургиче­ское удаление, химиотерапию или лучевую терапию. Однако боль необходимо начинать лечить сразу после ее возникновения, так как, оставленная без лечения боль вызывает значительные нейропластические изменения в центральной нервной системе. При транс­формации острой боли в хроническую проис­ходит рост симптомов тревоги, депрессии и других неболевых феноменов, которые ослож­няют лечение. В тех случаях когда проведение противоопухолевой терапии нецелесообразно или пациенты отдают предпочтение устране­нию симптомов боли, а не лечению основного заболевания, симптоматическая терапия ста­новится ведущей. Следует придерживаться интенсивной стратегии, даже если выбранное лечение может привести к уменьшению про­должительности жизни. Такие вопросы, как информированное согласие и другие юридиче­ские аспекты, должны подробно обсуждаться с пациентами, членами его семьи и опекуном. Лечение в условиях хосписа часто позволяет обеспечить наиболее эффективное симптома­тическое лечение и поддержку семьи/опекуна до последних дней жизни пациента.

Принципы рациональной и эффективной терапии боли в грудной клетке при раке лег­ких аналогичны принципам лечения, описан­ным в главе 8, посвященной лечению боли при злокачественных опухолях. ВОЗ пред­лагает трехступенчатый подход к лечению боли, которым следует руководствоваться и при лечении боли в грудной клетке, вызванной злокачественной опухолью (см. рис. 3.1). Нео­бходимо регулярное проведение оценки боли, включая определение ее локализации, интен­сивности и характера. В терапии должны при­меняться неопиоидные анальгетики, особенно нестероидные противовоспалительные препа­раты. «Сильные» опиоиды (например, морфин) должны добавляться к терапии в тех случаях, когда боль достигает значительной интенсив­ность, что обычно соответствует 6 или более баллам по 10-балльной шкале для оценки боли. Необходимо тщательно исследовать пациента для выявления невропатической боли, которая может быть отчасти резистентной к терапии опиоидами; значительное улучшение может быть достигнуто на фоне терапии метадоном (препарат отличается невысокой стоимостью, что также необходимо принимать во внимание).

Стремясь добиться адекватного контроля над болью в лечении пациентов с раком легких, арач не должен попадать под влияние нерацио­нальных страхов, связанных с тем, что опиоидная терапия может привести к угнетению ды­хания. Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу того, что постепенное повышение дозы морфина от низкой до эффективной обезболи­вающей дозы не вызывает угнетения дыхания, даже у пациентов с сопутствующими хрониче­скими обструктивными заболеваниями легких. Необходимо соблюдение основного принципа «start low and go slow» (низкий старт и медлен­ное продвижение) у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких. Хотя морфин снижает чувствительность хеморецеп-торов к С₂, у пациентов быстро формирует­ся толерантность к этому эффекту препарата. Показатель РС₂ возвращается к исходному уровню в течение 24 часов, при этом контроль над болью сохраняется, а одышка отсутствует.