Синдромом раздраженного кишечника (СРК) называют одно из наиболее распространенных заболеваний, связанных с синдромом хронической тазовой боли у женщин. Симптомы, позволяющие предположить СРК, выявляются у 50-80% женщин с синдромом хронической тазовой боли. Примерно 25-50% всех обращений к гастроэнтерологу связано с этим диагнозом. В большинстве стран Запада СРК встречается в 3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
СРК — функциональное расстройство. По определению, при данном заболевании отсутствуют структурные или биохимические нарушения, которые могли бы объяснить симптомы заболевания. Это одно из нескольких функциональных нарушений пищеварительной системы. Патофизиологический механизм, лежащий в основе синдрома раздраженного кишечника, не полностью выяснен. Вероятно, он имеет многофакторную природу. Ряд симптомов при СРК связывают с повышением висцеральной чувствительности; у пациентов с СРК выявляется патологическое изменение порога болевой чувствительности в сочетании со вздутием кишечника.
Клинические проявления
СРК определяется как боль в животе, ассоциированная с перистальтикой кишечника и изменением функции кишечника, при отсутствии другой патологии, способной объяснить симптомы заболевания. Для диагностики СРК широко используются Римские критерии II, основанные на клинической характеристике этого синдрома (табл. 17.7).
Необходимо подробно расспросить больного о функции кишечника и ее связи с болевыми ощущениями, чтобы определить, отвечает ли больной Римским критериям II или следует предположить другое заболевание. При СРК больные всегда предъявляют жалобы на боль.
Критерии ROMEНдля синдрома раздраженного кишечника
Ощущение дискомфорта в животе или боль, сохраняющиеся на протяжении не менее 12 недель (не обязательно подряд) за последние 12 месяцев и сочетающиеся с двумя из следующих трех признаков:
- Уменьшаются после дефекации
- Появляются в сочетании с изменением частоты стула
- Появляются в сочетании с изменением формы (внешнего вида) стула
Симптомы, подтверждающие диагноз:
- Частота стула < 3 раз в неделю
- Частота стула > 3 раз в день
- Стул твердый или в виде комочков
- Жидкий или водянистый стул
- Натуживание во время акта дефекации
- Выделения слизи с калом
- Римские критерии в животе.
- Императивные позывы на дефекациюОщущение неполного опорожнения кишечника
Ощущение переполнения, вздутия или распирания живота
Боль чаще всего локализуется в левом нижнем квадрате живота, однако может локализоваться и по средней линии, а также в нижней части живота справа. У многих пациентов выявляется две или более зон локализации боли. Прием пищи обычно провоцирует боль, а дефекация часто приводит к облегчению боли. Подробный анамнез включает вопросы, нацеленные на выявление анорексии, раннего появления чувства насыщения во время приема пищи, тошноты и рвоты. В беседе с больным необходимо выяснить выраженность перистальтики кишечника, частоту стула в течение дня и в неделю, наличие императивных позывов на дефекацию, длительных попыток эвакуации каловых масс и чрезмерного напряжения во время дефекации. Важное значение имеет цвет стула, потеря веса при отсутствии ограничений в диете, а также усиление симптомов в связи с половым актом или во время менструаций. Важно также выяснить режим питания пациента, особенно прием продуктов, содержащих лактозу, сахарозу, фруктозу, продуктов, содержащих кофеин или усиливающих газообразование.
Необходимо подробно выяснить анамнез заболевания, включая принимаемые лекарственные препараты (в настоящее время и в прошлом), это касается как препаратов, назначаемых врачом, так и отпускаемых без рецепта. Многие лекарственные препараты изменяют моторику кишечника и могут усилить признаки СРК. В частности, многие пациенты принимают слабительные, не понимая, что эти лекарственные препараты вносят вклад в развитие симптомов заболевания. Антацидные препараты, содержащие магний или алюминий, могут вызывать диарею или запор соответственно.
Анамнестические сведения о путешествиях, особенно о выезде за границу, часто играют важную роль в дифференциальной диагностике симптомов, позволяющих предположить синдром раздраженного кишечника. Кроме того, данные о заболеваниях желудочно-кишечного тракта в семейном анамнезе (особенно воспалительные заболевания кишечника; рак толстой кишки; или заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией (нарушением всасывания), такие как спру), также важны при проведении дифференциального диагноза.
Указание на ректальное кровотечение в анамнезе нехарактерно для СРК и требует исключения других заболеваний, кроме тех случаев, когда источником кровотечения являются геморроидальные узлы или трещинызаднего прохода, возникающие в результате натуживания при дефекации. Точно так же и указание на потерю веса в анамнезе позволяет предположить, что причиной симптомов у больного является не СРК, а другое заболевание. Потеря веса нехарактерна для пациентов с синдромом раздраженного кишечника, если у них нет сопутствующей депрессии.
СРК имеет хроническое течение, хотя клинические проявления заболевания варьируют по интенсивности. Если боль и симптомы со стороны кишечника имеют стойко прогрессирующий характер, следует предположить другой диагноз, а не СРК. Таким образом, СРК представляет собой хроническое заболевание, обычно характеризующееся постепенным и стертым дебютом симптомов. Пациент с СРК обычно не может вспомнить точную дату начала заболевания. В противном случае следует предполагать другое заболевание.
Пациенты с СРК могут предъявлять жалобы на диарею или запор или чередование этих нарушений. Целесообразно попросить пациента подробно охарактеризовать процесс дефекации. Например, многие пациенты жалуются на запор, если стул бывает не каждый день, и не понимают, что нормальная частота стула варьирует от 3 раз в день до 1 раза в 3 дня. Характерно, что объем каловых масс при диарее у пациентов с СРК небольшой и не превышает 200 мл/сут. Если объем каловых масс у пациентов с диареей превышает 200 мл/сут, следует предположить другой диагноз.
Характерно, что боль и диарея исчезают во время сна. Также диарея, связанная с СРК, обычно исчезает после 24-часового голодания. Две клинические ситуации — пациент просыпается и замечает боль или пациент просыпается от боли — существенно отличаются, и важно, чтобы пациент попытался определить, какая из ситуаций имеет место в его случае.
Симптомы СРК часто усиливаются во время менструаций, поэтому необходимо выяснить, имеет ли боль циклический характер, соответствующий менструальному циклу. Однако выявление этой корреляции не обязательно подразумевает, что боль связана с гинекологической патологией. Даже у женщин, не страдающих СРК, во время менструации чаще возникает диарея, запор и усиленное газообразование. У пациенток с СРК также чаще встречается диспареуния по сравнению с женщинами, не страдающими СРК,
Общее физикальное исследование обычно не выявляет патологии. При пальпации живота возможно выявление легкого или умеренно выраженного вздутия и болезненности, особенно в левом нижнем квадрате. Появление болезненности при внезапном ослаблении давления на брюшную стенкунехарактерно. Ректальное и вагинальное исследование должно проводиться с целью исключения объемных образований и таких патологических изменений в области анального отверстия, как геморроидальные узлы или трещины, которые могли бы объяснить часть симптомов заболевания.
При подозрении на СРК в программу обследования необходимо включить общий анализ крови, биохимический анализ крови и определение скорости оседания эритроцитов. При СРК биохимический анализ крови должен быть в пределах нормы, тогда как при воспалительных заболеваниях кишечника более вероятны электролитные нарушения. Для того чтобы исключить инфицирование Giardia, амебой и другими паразитами, необходимо трехкратно направить образцы кала на паразитологиче-ское исследование (для выявления паразитов и яиц гельминтов).
Необходимо провести исследование кала на скрытую кровь; результат анализа должен быть отрицательным у пациентов с СРК. Точно так же, при исследовании кала с применением метода окрашивания метиленовым синим для выявления лейкоцитов, должен быть получен отрицательный результат при СРК, так как присутствие большого количества лейкоцитов указывает на воспалительный процесс. Если выявляется выраженная и стойкая диарея, необходимо исследование кала на содержание токсина Clostridium difficile.
У женщин моложе 40 лет рекомендуется проведение проктосигмоидоскопии с биопсией. Хотя слизистая оболочка может иметь нормальные визуальные характеристики при макроскопическом исследовании, биопсия может выявить микроскопический или коллагеновый колит. У пациентов старше 40 лет может потребоваться проведение рентгеноконтраст-ного исследования после введения клизмы с барием, а также проведение сигмоидоскопии или полной колоноскопии для исключения новообразований. Инсуффляция (вдувание, поступление воздуха в прямую кишку) в процессе проведения воздушно-контрастной клизмы с барием или колоноскопии провоцирует возникновение признаков СРК.