В норме нижние зоны легких вентилируются большим объемом из-за наличия гради ента плеврального давления (оно оказывается более отрицательным в нижних отде лах), благодаря чему альвеолам нижерасположенных отделов легких соответствуй участок кривой давление-объем с наибольшей растяжимостью. Это правило не со блюдается при таких заболеваниях, как ОРДС, когда повреждение и отек легки в наибольшей степени выражены именно в дорсальных участках легких. Если таког больного повернуть на живот, то часто можно наблюдать улучшение.
Это происходит благодаря фавитационному изменению кровотока и градиента внутри-плеврального давления, приводящему к улучшению вентиляционно-перфузионного отношения. Такой эффект наблюдают далеко не всегда, и 25 % больных не реагируют улучшением на изменение положения. Но у некоторых больных повышение Рао2 позволяет снизить ПДКВ и Fi02. К сожалению, положение больного на животе создает множество технических трудностей и требует внимательного наблюдения за тем, чтобы не произошло смещения интубационной трубки и сосудистых магистралей. В положении на животе растяжимость грудной стенки уменьшается, что приводит к повышению давления в дыхательных путях при вентиляции, управляемой по объему, или к снижению дыхательного объема при вентиляции, управляемой по давлению. При положении больного на животе могут появиться пролежни на передней поверхности туловища и отек лица. Время, в течение которого больной может находиться в таком положении, неизвестно. Хотя у некоторых больных перевод в положение на животе сопровождается поНътпгением Рао2, влияние этого приема на выживаемость пациентов не исследовано.
Положение на боку может'принести пользу больным с односторонним поражением легких. Положение на боку со здоровым легким внизу может способствовать повышению напряжения кислорода в артериальной крови. Так как сила тяжести приводит к улучшению кровотока в нижних зонах легких, расположение здорового легкого внизу должно привести к улучшению в нем вентиляционно-перфузионного отношения, поскольку легкое с преобладающей вентиляцией оказывается в условиях максимальной перфузии. При одностороннем поражении легких положение на боку может обеспечить более значительный прирост Ра02 чем ПДКВ. ПДКВ может неблагоприятно сказаться на напряжении кислорода в артериальной крови при одно-, стороннем поражении легких из-за усиления шунтирования легочного кровотока через пораженное легкое.
Кровать для кинетической терапии
Кинетическая терапия предусматривает использование специальной кровати, которая постоянно автоматически поворачивает больного с боку на бок. В зависимости от конструкции можно установить поворот в пределах 45-62°. Было показано, что применение таких кроватей уменьшает заболеваемость пневмонией, однако неизвестно влияние данного метода на выживаемость пациентов и на стоимость лечения. Показания и осложнения метода перечислены в табл. 32-4. Хотя эти кровати пользуются популярностью в некоторых госпиталях, их влияние на качество лечения и его исход у больных на ИВЛ остается неясным при том, что стоимость лечения возрастает.