1. Перечислить показания к мониторингу гемодинамики.
2. Описать использование измеряемых и производных показателей гемодинамики.
3. Описать влияние ИВЛ под положительным давлением на гемодинамические показатели.
4. Обсудить клиническую ценность показателей доставки кислорода, потребления кислорода и гастротонометрии.
При проведении ИВЛ у тяжелых больных часто возникает необходимость в инвази] мониторинге гемодинамики. ИВЛ оказывает влияние на состояние кровообр; юя, поэтому врач, проводящий вентиляционную поддержку, должен знать оси динамического мониторинга. Показания к катетеризации периферически
МОНИТОРИНГ ГЕМОДИНАМИКИ
Прямое измерение параметров
Чаще всего артериальный катетер вводят в лучевую, плечевую, подмышечную или бедренную артерию. Вариантом выбора обычно служит лучевая артерия. Прямое измерение позволяет непрерывно выводить на дисплей показатели систолического, диастолического и среднего артериального давления.
Центральное венозное давление (ЦВД) измеряют через катетер, введенный в верхнюю полую вену или в правое предсердие. ЦВД отражает давление в правом предсердии, которое соответствует конечно-диастолическому давлению в правом желудочке и показывает его функциональное состояние. У больных с достаточным сердечным резервом и нормальным сопротивлением малого круга ЦВД является показателем насосной функции сердца.
Катетер в легочной артерии устанавливают с целью измерения внутрисосудис-того давления и сердечного выброса. Кончик катетера снабжен плавающим баллоном и служит для измерения давления в легочной артерии (РАР) и капиллярного давления методом заклинивания (ДЗЛА, PCWP). В стандартном катетере имеются проксимальный порт (на уровне правого предсердия) для введения жидкостей, измерения ЦВД и инъекции холодных растворов для измерения сердечного выброса, длетальный порт (уровень легочной артерии) и термистор, измеряющий температуру крови; что требуется для вычисления сердечного выброса. Катетер в легочной артерии можно использовать также для мониторинга насыщения кислородом смешанной венозной крови, вычисления фракции выброса правого желудочка и для проведения временной кардиостимуляции. От положения катетера зависят конкретные величины измеряемых параметров. Катетером, кончик которого расположенв легочной артерии, измеряется давление в ней. Повышение давления в легочной артерии может указывать на сброс крови слева направо, левожелудочковую недостаточность, митральный стеноз или легочную гипертензию. Если раздуть баллон, он флотирует к мелкой ветви легочной артерии. После того как баллон блокирует кровоток в этой ветви, можно измерить методом заклинивания капиллярное давление в легочной артерии (давление заклинивания легочной артерии — ДЗЛ A, PCWP; рис. ДЗЛА отражает уровень давления в левом предсердии. Повышение ДЗЛА может указывать на левожелудочковую недостаточность, митральный стеноз или сердечную недостаточность.
Показания и противопоказания к катетеризации артерий и вен
Катетеризация артерий
- - Показания: необходимость постоянного мониторинга артериального давления, необходимость частого определения газового состава крови, длительный непрерывный мониторинг газового состава крови
- - Осложнения: кровотечение, инфекция, ишемия (эмболия, тромбоз, спазм) Катетеризация центральной вены
- - Показания: инфузионная терапия, парентеральное питание, необходимость измерения ЦВД
- - Осложнения: пневмоторакс, эмболия и тромбоз, инфекция Катетеризация легочной артерии
- - Показания: необходимость измерения ДЗЛА, сердечного выброса и газового состава смешанной венозной крови
- Осложнения: пневмоторакс, аритмии, эмболии и тромбозы, инфекция, повреждения сердца и сосудов
Сердечный выброс измеряют методом термодилюции, вводя холодный раствор в центральный сосуд (правое предсердие). По изменению температуры в легочной артерии вычисляется сердечный выброс. Термистор, расположенный на конце катетера, введенного в легочную артерию, измеряет температуру крови в ней. Температура больного, температура раствора и изменение температуры крови в легочной артерии — это переменные, необходимые для расчета сердечного выброса. В настоящее время разработана аппаратура для термодилюционного измерения сердечного выброса, в которой используют умеренный нагрев крови, а не инъекцию болюса холодного раствора; при этом сердечный выброс вычисляют с использованием стохастического подхода к обработке данных.