Как закрытая, так и открытая травма живота часто является причиной тяжелых осложнений и летальных исходов. Ранняя диагностика снижает риск осложнений. Обследование больных с повреждениями живота зависит от механизма травмы. Открытые повреждения живота имеют более яркую клиническую картину, что отчасти облегчает их диагностику. Рана передней брюшной стенки уже сама по себе наводит на мысль о высокой вероятности повреждения органов брюшной полости. Закрытые повреждения живота обычно сочетаются с другими повреждениями, что значительно затрудняет диагностику. Физикальное исследование живота при наличии повреждения или нарушения функции ЦНС ненадежно. Обследование требует применения ряда современных инструмента! ьных методов. К ним относятся диагностический перитонеальный лаваж, КТ, УЗИ и диагностическая лапароскопия.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Физикальное исследование
Физикальное исследование остается важнейшим методом определения показаний к экстренной лапаротомии при повреждениях живота. В прошлом всем больным, у которых при физикальном исследовании выявляли отчетливые признаки повреждения органов брюшной полости (боль, болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки) в отсутствие психических и неврологических нарушений, выполняли экстренную лапаротомию, не прибегая к дальнейшим исследованиям. Эта тактика используется и сейчас при открытых повреждениях живота, а также при закрытых повреждениях живота и нестабильной гемодинамике. Однако если гемодинамика у больного е закрытым повреждением живота стабильна, возможны КТ живота и консервативное лечение выявленных повреждений.
Основные трудности возникают при оценке стабильности состояния или гемодинамики, а также при обследовании больных с невыраженной болезненностью при пальпации живота. У многих больных с повреждениями паренхиматозных органов, которые удается успешно лечить консервативно, в брюшной полости определяется значительный объем крови, что вызывает более или менее выраженное раздражение брюшины. Нарушения гемодинамики могут быть обусловлены сопутствующими повреждениями, в частности переломами костей, которые усугубляют кровопотерю. У многих больных с повреждениями печени или селезенки и внутрибрюшным кровотечением гемодинамика остается относительно стабильной. Инфузионная терапия устраняет легкую или среднетяжелую артериальную гипотонию, однако АД может снижаться повторно. В таких случаях важно определить, чем обусловлена тяжесть состояния больного — продолжающимся внутрибрюшным кровотечением либо дополнительной кровопотерей, обусловленной сопутствующими повреждениями, а это требует большого клинического опыта.
Наибольшие трудности при проведении физикального исследования возникают при наличии неврологических нарушений. Они могут быть обусловлены травмой либо употреблением наркотиков. По данным специализированных центров, частота нарушений сознания разной тяжеоти у госпитализированных больных с закрытой ЧМТ состав ляет 25% и более. Такие повреждения затрудняют физикальное исследование и даже могут сделать его полностью невозможным. Повреждения спинного мозга наблюдаются, по нашим данным, примерно у 2% больных с закрытой травмой. Эти повреждения также обесценивают результаты физикального исследования и создают еще большие трудности при развитии нейрогенного шока. Он проявляется артериальной гипотонией вследствие потери симпатического тонуса при повреждениях шейного отдела спинного мозга. К сожалению, по данным большинства травматологических центров, нарушения сознания, обусловленные приемом алкоголя или наркотиков, отмечаются примерно у 50% больных, что является еще одним ограничением физикал ьного исследования. Все эти недостатки фиэикального исследования послужили толчком к разработке более объективных методов диагностики повреждений органов брюшной полости.