33. В каких случаях показана люмбальная пункция?
Согласно данным ретроспективных исследований, при 1-2% люмбальных пункций обнаруживается ранний менингит. При отсутствии симптомов менингита, когда люмбальную пункцию производят в связи с подозрением на сепсис или с целью его дифференциальной диагностики с неинфекционными заболеваниями, например, респираторным дистресс-синдромом, частота выявления воспалительных изменений в спинномозговой жидкости колеблется от 0 до десятых долей процента. С другой стороны, Висвелл (Wiswell) и соавт. указывают, что, полагаясь лишь на клинические данные и положительный результат посева крови, можно ропустить 37% случаев менингита, и что в 15% случаев менингита, подтвержденного исследованием спинномозговой жидкости, посев крови роста не дает. Так как менингит у новорожденных наблюдается редко (0,25 на 1000 живорожденных), по приблизительным подсчетам, основанным на литературных данных, на 1000 люмбальных пункций приходится 1 случай менингита, который ускользнул бы от диагностики из-за отсутствия клинических проявлений и отрицательного результата посева крови.
Люмбальная пункция оправдана при клинической картине менингита или сепсиса, но нецелесообразна, если речь идет о респираторном дистресс-синдроме или другом неинфекционном поражении, а сепсис, хотя и входит в дифференциальный диагноз, но маловероятен.
34. Какие характеристики лабораторных исследований (чувствительность, специфичность, положительная или отрицательная прогностическая точность) в наибольшей степени отражают их ценность в диагностике сепсиса?
Разумеется, желательно, чтобы метод лабораторной диагностики обладал высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической точностью, как положительной, так и отрицательной. К сожалению, ни один используемый в настоящее время в диагностике сепсиса метод полностью столь строгим критериям не отвечает. В клинической практике специфичность и положительная прогностическая точность имеют меньшее значение, так как средства, оказывающие опасное побочное действие, в лечении сепсиса не используют. Важнее использовать исследования с высокой отрицательной прогностической точностью, так как это позволяет избежать неоправданной антибактериальной терапии при неинфекционных заболеваниях или прекратить ее возможно раньше.
35. Насколько ценно в диагностике сепсиса определение С-реактивного белка?
С-реактивный белок — один из белков острой фазы воспаления, уровень которого в сыворотке повышается через 6-8 ч от начала воспалительного или инфекционного процесса. В норме этот уровень у новорожденных составляет менее 1 мг%.
Положительная прогностическая точность повышения уровня С-реактивного белка через 12-24 ч от начала заболевания составляет 7-43%. В то же время отрицательная прогностическая ценность отсутствия повышения в те же сроки —97-99,5%.
Таким образом, низкий уровень С-реактивного белка — весьма важный показатель для исключения сепсиса. Положительная прогностическая ценность значительного
(более 5 мг%) повышения уровня С-реактивного белка составляет всего 10%.
36. Возможно ли на основании нормальных показателей общего количества лейкоцитов, количества нейтрофилов, отношения незрелых форм нейтрофилов к их общему количеству и уровня С-реактивного белка исключить у новорожденного сепсис уже в момент госпитализации?
К сожалению, нет. Ни эти, ни какие-либо другие лабораторные показатели не позволяют безоговорочно исключить у новорожденного инфекцию.
Их диагностическая ценность возрастает при неоднократном определении, так как во многих случаях изменение лабораторных показателей (например, общего количества лейкоцитов или уровня С-реактивного белка) наступает лишь через 12-24 ч от начала заболевания. Кроме того, следует помнить, что диагностическая точность лабораторных методов возрастает при их сочетании.