Тромболитическая терапия во многих странах является ключевым звеном терапии при недоступности ЧКВ.
Приблизительно 90% больных с ОИМ, по данным коронарной артерио- графии, имеют тромб, полностью закрывающий просвет данной артерии /7/. Нет причин сомневаться, что главной причиной ИМ служит тромбоз коронарной артерии и что предотвращение разрыва бляшки и тромбоза или немедленный лизис с восстановлением проходимости артерии приводит к увеличению выживаемости больных.
В итальянском исследовании (GISSI) /16/ в/в действия стрептокина- зы (СК) и других исследованиях было продемонстрировано, что в/в введение СК приводит к адекватной реперфузии в случае, если введение было совершено в течение первых 2 ч от ишемического события /16,17/.
Исследования GISSI и ISIS-2 показывают, что в/в инфузия 1,5 млн ME СК в течение 60 мин является достаточно доступной, чтобы стать рутинной процедурой, и не требует введения гепарина.
По сравнению со СК некоторое преимущество имеет активатор тканевого плазминогена (АТП), более эффективный препарат в восстановлении проходимости сосудов /18/.
Рандомизация более 6000 пациентов в исследованиях ISIS-3 и GISSI-2 показала отсутствие реальной разницы в показателях ранней смертности между группами СК и АТП. Несмотря на то что отмечалась некотораяполной АВ-блокадой, не чувствительной к атропину, обычно требует установки временного кардиостимулятора.
Тахиаритмии: синусовая тахикардия обсуждалась выше.
ФЖ чаще всего возникает в течение первых 4 ч после инфаркта, приблизительно у 5,5% пациентов она наблюдается в первые 4 ч и у 0,4% - в последующем /40/. Частота развития ФЖ с середины 1990-х годов стала меньше, что, по-видимому, связано с эффектом применения тромболитиков, Р-блокаторов и ингибиторов АПФ.
Сейчас ясно, что:
- Нельзя точно предсказать развитие ФЖ.
- Опасные аритмии очень коварны.
- ФЖ может возникать без предшествующей аритмии, при отсутствии СН и кардиогенного шока.
- ФЖ может развиваться несмотря на адекватное купирование желудочковой экстрасистолии (ЖЭ).
- Опасные для жизни аритмии могут развиваться при уже имеющейся ФЖ либо в ее отсутствие.
Существует связь между феноменом R-на-Т и ФЖ, но феномен R-на-Т часто развивается без ФЖ. Возможно, что ФЖ вызывается феноменом R-на-Т: снижается порог фибрилляции вследствие следующих факторов:
- Ишемии.
- Выброса катехоламинов в области развития инфаркта (катехоламины увеличивают активность циклического аденозинмонофосфата, который, как полагают, является фактором, способствующим развитию ФЖ).
- Тахикардии (увеличивает порог ФЖ).
- Гипоксемии.
- Алкалоза и ацидоза.
- Гипокалиемии (катехоламины способны приводить к преходящему снижению уровня калия).
Лидокаин подавляет ЖЭ, но не способен существенно повышать порог ФЖ.
Лечение ЖЭ при ОИМ. Большинство кардиологов отказались от профилактического применения лидокаина. ЖЭ, непостоянная ЖТ (череда трех или более ЖЭ < 30 с) часто не рассматриваются в качестве опасных аритмий.
Может потребоваться комбинация нитропруссида и добутамина или допамина. Используйте добутамин при АД 80—100 мм рт. ст.; начинайте с небольшой дозы - 1 мкг/(кг х мин), медленно увеличивайте до 3-4 мкг/кг/мин (не применять при выраженной гипотензии); при АД < 80 мм рт. ст. используйте допамин. Эффективной может оказаться комбинация 5 мкг/кг/мин допамина и 4-5 мкгДкг х мин) добутамина.
Поскольку добутамин может приводить к обкрадыванию коронарных сосудов, предпочтительным является в/в введение нитропруссида. Нитропруссид является препаратом выбора у больных с низким сердечным выбросом и давлением заполнения ЛЖ (ДЗЛЖ) > 20 мм рт. ст. При ДЗЛЖ <15 мм рт. ст. может наблюдаться снижение ударного объема и сердечного выброса. У допамина и добутамина показания к применению не одинаковы, и в отдельных ситуациях предпочтителен тот или другой препарат либо их комбинация в малых дозах.
При лечении тяжелой СН и других причин гемодинамических нарушений жизненно важным является выбор правильного препарата или комбинации в зависимости от гемодинамических параметров. Отработанными параметрами являются среднее давление в легочной артерии и среднее ДЗЛК.
Статины: основываясь на исследовании PROVE IT-TIMI 22, рекомендуется высокая доза статинов. Было показано, что 80 мг аторвастатина снижает частоту развития СН