Данные по влиянию дигоксина на заболеваемость и смертность больных с СН были опубликованы в 1997 г. /39, 40/. Результатом этих исследований явилось получение ответов на некоторые вопросы, вызывавшие споры в течение всей 200-летней истории применения сердечных гликозидов.
3397 обследуемым больным назначался дигоксин, 3403 получали диуретики и ингибитор АПФ. Среднее значение ФВ составляло 28% ± 9%. Период наблюдения составлял в среднем 37 месяцев. В группе дигоксина было госпитализировано по поводу СН меньшее количество больных (26,8%) по сравнению с группой плацебо (34,7%) (р < 0,001).
- Исследование не показало значительного снижения общей смертности. Однако дигоксин не вызывал и увеличения смертности. В действительности наблюдалась тенденция к снижению риска летального исхода вследствие СН (р = 0,06).
- Самое важное, что риск осложнений СН, приводящих к смерти, и число госпитализаций по поводу СН были значительно ниже в группе дигоксина (1041 против 1291 ,р < 0,001; табл. 12.3) и приближаются к результатам, показанным при назначении ингибиторов АПФ в исследованиях SAVE и SQLVD.
- Среди принимавших участие в исследовании пациентов только 2% имели СН IV ФК и 30% III ФК. По-видимому, дигоксин эффективен у больных III и IV класса, но в исследовании таких данных представлено не было. Дигоксин строго показан больным с СН III—IV ФК и больным с ФВ менее 30%.
эффект наблюдается и при низких концентрациях (0,5—1,1 нг/мл), при поддержании которых интоксикации возникают редко. Определять концентрацию следует не ранее чем через 6 ч после последнего приема дигоксина. Если прием происходит ночью, содержание дигоксина определяется на следующее утро, а подбор дозы производится в течение дня.
Как правило, гликозидная интоксикация наблюдается при концентрации порядка 2 нг/мл (2,6 нмоль/л), при этом у некоторых больных при концентрации 2-3 нг/мл интоксикация может не проявляться. Нельзя допускать повышение уровня > 2 нг/мл. Существует несколько важных ограничений:
- Важным моментом является чувствительность миокарда и проводящей системы.
- Чувствительность радиоиммунного анализа ограничена концентрациями дигоксина 0,2-0,4 нг/мл. Погрешность составляет до 30%.
- При одновременном приеме со спиронолактоном наблюдается ложное повышение концентрации дигоксина в плазме крови.
- Концентрацию дигоксина увеличивают аторвастатин, хинидин, антагонисты кальция и амиодарон. Снижение почечной экскреции дигоксина может являться следствием индуцированного хинидином снижения канальцевой секреции дигоксина /46/. Значительно увеличивать концентрацию дигоксина способен верапамил, что может вести к развитию тяжелой брадикардии и асистолии /47/. Возможно минимальное взаимодействие с дилтиаземом и незначительное с нифедипином. Амиодарон снижает клиренс дигоксина и вызывает повышение его концентрации на 25-75%. При приеме хинидина, хинина, верапамила и амиодарона рекомендуется снизить дозу дигоксина на 50% /48/.
Клинические исследования показали, что нельзя точно установить сывороточную концентрацию дигоксина, которая указывала бы на интоксикацию. Уровень препарата играет роль только при его сопоставлении с содержанием калия в сыворотке крови и наличии клинической симптоматики. При интоксикации сердечными гликозидами уровень калия в сыворотке крови возрастает.
При подозрении на интоксикацию дигоксином рекомендуется прекратить его прием, если:
Концентрация дигоксина > 1,1 нг/мл при концентрации калия 2,5-3,5 ммоль/л.
Концентрация калия < 2,5 ммоль/л. В этом случае дигоксин отменяется вне зависимости от его концентрации.
До повторного назначения дигоксина необходимо нормализовать уровень калия. Такие действия являются оправданными, поскольку существует множество средств терапии СН.