Частота распространения сахарного диабета в клинических исследованиях

1. В 1982 г. Murphy с соавт. доложили о результатах 14-летнего наблю­дения за больными с артериальной гипертензией, получавших терапию ди­уретиками. Было показано значительное увеличение среди них случаев на­рушения толерантности к глюкозе /37/. Этот эффект сразу же исчезал при прекращении приема диуретиков более чем у 60% больных /37/. Нужно под­черкнуть, что, основываясь исключительно на обнаружении нарушения то­лерантности к глюкозе, квалифицированные врачи /37/ не станут относить такое состояние к сахарному диабету. Таким образом, нецелесообразно ста­вить диагноз сахарного диабета больным, которые, возможно, имеют добро­качественное обратимое нарушение толерантности к глюкозе, как это было сделано Murphy с коллегами. При прекращении приема (3-блокаторов был зарегистрирован такой же эффект.
2. Padwal с соавт. провели систематический анализ антигипертензив- ной терапии и распространенности сахарного диабета 2-го типа /38/. Было обнаружено следующее:

•  Данные самых качественных исследований указывают, что частота са­харного диабета не изменяется или увеличивается при терапии (З-бло- каторами и тиазидными диуретиками и не изменяется или снижается при терапии ингибиторами АПФ и антагонистами кальция.
• Авторы заключили, что такие данные являются далеко не оконча­тельными.
• Исследователи предупреждали, что нельзя сделать обоснованные заклю­чения по результатам нескольких методологически несостоятельных
• Однако у молодых пациентов европеоидной расы диуретики не яв­ляются препаратами, достаточно эффективно снижающими артери­альное давление /59-61/.
• В исследованиях ALLHАТ /40/ и SHEP /62/ среди больных со сред­ним возрастом 67 и 72 года соответственно представлены оконча­тельные доказательства превосходства диуретиков над новыми пре­паратами в отношении сердечно-сосудистых эффектов.
• Рекомендации JNC VII начинать терапию с ингибитора АПФ или блокатора АТ /58/ без учета возраста и этнической принадлежно­сти не представляются логичными.
• Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ эквивалентны (3-блокаторам по эффективности снижения частоты сердечно-сосудистых осложне­ний у европеоидов и монголоидов моложе 60 лет, и в зависимости от характеристик больного может быть выбран любой из этих пре­паратов.
• Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ не имеют преимуществ перед (3-блокаторами (за исключением атенолола).

Исследование PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) — крупное РКИ 6105 больных с артериальной гипертензией с инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе /63/. С помо­щью ингибитора АПФ периндоприла целевое артериальное давление дости­галось только у 42% пациентов, при этом отсутствовало заметное снижение частоты осложнений и риска инсультов.

• Снижение частоты осложнений наблюдалось только при комбина­ции каптоприла с диуретиком. В исследовании САРР летальные и нелетальные инсульты чаще наблюдались при терапии ингибито­ром АПФ каптоприлом (189 против 148), чем (3-блокаторами атено­лолом или метопрололом и диуретиком (р = 0,044) /47/.

Casas и соавт. провели систематизирующий обзор и мета-анализ эф­фектов ингибиторов РАС и других антигипертензивных препаратов на ча­стоту осложнений со стороны почек /64/. Эти исследователи заключили, что преимущества ингибиторов АПФ и блокаторов АТ в отношении почечных осложнений в плацебо-контролируемых исследованиях, возможно, связаны главным образом с гипотензивным эффектом.

Подходящей стартовой терапией второй линии могут служить ингиби­торы АПФ и блокаторы АТ, но клиницисты могут выбирать их и в качестве первой линии. Ингибиторы АПФ являются эффективной терапией первой линии у молодых европеоидов и монголоидов. Целевое АД с их помощью до­стигается у 42% пациентов.

1. Негроиды моложе 60 лет (см. рис. 9.2).

•  Исследование Materson с соавт. показало, что наиболее эффективны антагонисты кальция, затем по убыванию эффективности за ними следуют (3-блокаторы, диуретики и, наконец, наименее эффективны ингибиторы АПФ (см. табл. 9.3).
• Применение ингибиторов АПФ у негроидов связано с бблыпим риском развития отека Квинке, чем у европеоидов. Низкая эффек­тивность ингибиторов АПФ у афроамериканцев по сравнению с ев­ропеоидами была зарегистрирована в нескольких исследованиях.
• В двух РКИ наибольшие различия в эффективности среди таких больных наблюдались в отношении предотвращения осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, СН и в меньшей степени — в снижении АД /65, 66/.

  Европеоиды и монголоиды старше 60 лет (см. рис. 9.3):

  • Для стартовой терапии рекомендуется назначение диуретика.
  • Если целевое АД не достигнуто, диуретик отменяется и назначается p-блокатор, предпочтительно карведилол или бисопролол.
  • У пожилых европеоидов и монголоидов эффект |3-блокаторов кар­ведилола, бисопролола и метопролола в отношении снижения АД и частоты сердечно-сосудистых осложнений такой же, как и при на­значении диуретиков. В исследовании Materson с соавт. было показа­но, что целевое АД у таких пациентов в 68% случаев достигалось при приеме (3-блокатора, в 64 и 52% — при приеме дилтиазема и диурети­ка соответственно. Однако в исследовании MRC /12/, проведенном среди пожилых европеоидов с артериальной гипертензией, снижение осложнений сердечно-сосудистых заболеваний неожиданно было за­регистрировано в группе диуретика, а не атенолола. В этом исследо­вании более 25% пациентов было потеряно для наблюдения, а 63% больных из группы атенолола либо вообще не наблюдались, либо прекратили терапию по различным причинам. Тем не менее Messerli с коллегами сделали ошибочный вывод, что диуретики, а не (3-блока­торы являются препаратами выбора у пожилых гипертоников /13/. К сожалению, их советы были опубликованы в большинстве руко­водств и журналов. Опровержение, с которым я полностью согласен, было дано Kendall с соавт. /67/, рекомендующими пожилым больным с артериальной гипертензией назначать (3-блокаторы.
  • (3-блокаторы с доказанным кардиопротективным эффектом, осо­бенно карведилол /18/, бисопролол /19/ и метопролол /69/ пред­отвращают развитие ИМ с летальным и нелетальным исходами у пожилых больных с сердечно-сосудистой патологией как при на­личии артериальной гипертензии, так и без нее. Отсутствует теоре­тическая основа протективной роли диуретиков при разрыве атеро­мы, поэтому и нет надежд на предотвращение ИМ.
  • Мета-анализ, проведенный Messerli с соавт. /13/, является оши­бочным, так же как и анализ, выполненный Lindholm с соавт. что значительное снижение частоты осложнений сердечно-сосуди­стых заболеваний было зарегистрировано при применении карве­дилола в CAPRICORN /18/ и COPERNICUS /71/, бисопролола в CIBIS /19/, метопролола в MERIT/HF /69/, а использование бу- циндолола дало негативные результаты /32/.
  • Требует исследования комбинация подходящего (3-блокатора (би­сопролол, карведилол, метопролола сукцинат в пролонгированной форме [Toprol XL], небиволола или тимолола) с антагонистом аль­достерона эплереноном.