Влияет ли показатель тяжести повреждения (ПТП) на энергетические потребности? Точны ли уравнения Харриса-Бенедикта как средство оценки энергетических потребностей пациентов с травмой?
В отношении ПТП не показано корреляции с энергетическими потребностями. Более высокий показатель означает, что пациент, возможно, нуждается в нутрицион-ной поддержке, и чем больше показателе тем дольше поддержка остается необходимой (см. вопрос 7).
Уравнения Харриса-Бенедикта (УХБ) очень полезны при расчете энергетических потребностей, если они соответствующим образом скорректированы с учетом стресса от поражения пациента (см. Приложение I). Расчет для пациентов с травмой следует производить с фактором активности 1,2 (1,1 для пациентов на искусственной вентиляции легких) и стресс-фактором 1,2 1,5. Однако УХБ дают лишь расчетную оценку Измерение метаболической активности можно сделать методом непрямой калориметрии с использованием подвижной метаболической установки, что особенно полезно для пациентов с искусственным дыханием. Если используется катетер Свана-Ганца, затраты калорий можно рассчитать по потреблению кислорода, применяя принцип Фика.
Необходима частая переоценка потребностей в калориях и белке. В последующей терапии можно руководствоваться азотистым балансом, чтобы определять адекватность потребления белка. Калорийную адекватность определять трудно, поскольку масса тела — обычно наиболее надежный индикатор — не является надежным для пациентов после поражения в течение ряда дней.
Ожоги — это особый случай. У обожженных людей выражен гиперметаболизм. При расчетах для пациентов с тяжелыми ожогами следует использовать стресс-фактор 1,8 и более. Скорость обмена не пропорциональна площади ожога; хотя большие ожоги демонстрируют гиперметаболизм, он характерен и для некоторых меньших ожогов. По этой причине показано использование измерений потребления кислорода и энерготрат с помощью либо непрямой калориметрии, либо принципа Фика.
Если недокармливание пациентов с травмой вредно, почему не использовать перекармливание, чтобы гарантировать обеспечение нутриционных потребностей?
Перекармливание также вредно. И парентеральное, и энтеральное питание могут вызвать значительные осложнения. При полном парентеральном питании (ППП) перекармливание может вызвать гипергликемию, гипертриглицеридемию, гипергидратацию и электролитные нарушения. Перекармливание при энтеральном питании может вызвать вздутие живота, спазмы и диарею. Диарея сама может вызвать расстройства баланса жидкости и электролитов. Гипервликемия и гиперволемия осложняют ППП. Попытка дать слишком много энтерального питания может так нарушить переносимость, что потребуется прекращение кормления. Осложнения от нут-риционной поддержки требуют согласованных усилий для приведения поддержки в соответствие с потребностями пациента. Клиницист должен стремиться избежать и перекармливания, и недокармливания.
Можно ли достоверно выявлять пациентов с высоким риском не питания?
Этот вопрос детально изучался. Пациентам скорее всего потребуется нутриционная поддержка, если ПТП выше 26, индекс абдоминальной травмы (ИAT) выше 10, если их необходимо лечить в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и если они нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве. Пациенты, подвергшиеся хирургическому вмешательству с ПТП менее 6 (или без хирургического вмешательства с ПТП менее 12), ИАТ менее 10 и проходящие лечение в отделениях с обычным наблюдением среднего персонала, могут получать общую диету в срок до 5-го дня. Эти критерии позволяют осуществить перспективное выявление пациентов, которым, по всей видимости, полезна ранняя нутриционная поддержка.