Как лечить синдром короткого кишечника?
Резекция более половины тонкого или толстого кишечника имеет следствием диарею, водянистый стул и увеличенную его частоту. Наиболее критична резекция тонкой кишки. Резекция более двух третей тонкого кишечника, особенно если осталось менее 100 см кишки, вызывает недостаточность питания с мышечной атрофией, потерей массы тела, дегидратацией и нарушением баланса электролитов. Синдром короткой кишки наиболее выражен в первые недели непосредственно вслед за массивной резекцией тонкого кишечника. При чрезвычайно короткой кишке (60-100 см) вначале часто требуется ППП. Со временем потребность в парентеральном дополнении уменьшается и пациент обычно становится способным поддерживать массу тела на оральном питании. Оставшаяся часть кишки гипертрофируется, демонстрируя увеличенный диаметр, усиление складчатости слизистой и ее гипертрофию с увеличенной высотой сосочков. Процесс гипертрофии и кишечной адаптации обычно занимает 3-6 мес, а для полной адаптации может потребоваться до 1 года.
Нутриционное лечение должно фокусироваться на поддержании массы тела в течение ранней послеоперационной фазы при помощи высококалорийной, высокобелковой диеты, частого кормления и нутриционных добавок. Чтобы замедлить кишечный транзит, можно осторожно использовать опиаты. Нутриционные добавки должны содержать глутамин и среднецепочечные триглицериды, чтобы поддержать состояние слизистой. Глутамин, вероятно, в особенности способствует кишечной адаптации. Если пациенту требуется ППП, его следует рассматривать как дополняющее терапию средство и прогрессивно сокращать на протяжении 3-6 мес. Чтобы управлять терапией, необходимо точное ежедневное взвешивание, целью должно быть поддержание нормальной массы тела. Если пациент исходно имел избыточную массу, то следует допустить медленное, со скоростью 1 фунт в неделю, ее снижение до нормальной, с мониторированием висцерального белкового статуса по крайней мере ежемесячно.
Если у пациента осталось менее 60 см (2 футов) тонкой кишки, следует серьезно рассмотреть возможность пожизненного ППП, Пожизненное ППП чрезвычайно дорогостояще, порядка 100 ООО долларов в год и более. Вдобавок, поддержание внутривенного доступа в течение нескольких лет технически сложно. Тем не менее описаны случаи, когда пациентов держали на ППП до 20 лет, причем в других отношениях они оставались здоровыми.
В чем состоит нутриционное лечение при кишечной фистуле?
Фистула может возникнуть как в толстом, так и в тонком кишечнике, чему имеются различные причины. Болезнь Крона часто ведет к образованию фистул (свищей), либо кишечно-кожных, либо кишечно-пузырных (в мочевой пузырь), либо кишечно-кишечных. Фистулы могут возникать после ранений кишечника, кишечных операций, радиационных поражений и перфорации инородным телом. Фистулы, сопровождающиеся инфекцией, т. е. с формированием внутрибрюшиого абсцесса, требуют хирургического вмешательства. Однако фистулы без инфекции часто заживают, и лучше позволить фистуле зажить, чем подвергнуть пациента операции, которая может нанести кишечнику новое поражение.
Проблема с лечением фистулы — как кормить пациента, пока фистула заживает. Абсолютный покой кишечника требуется не всегда, но определенно лучше поддержать пациента низкобалластной диетой или парентеральным питанием, чем позволять использовать обычную диету. Кроме этого нет никаких специальных требований. Пациенту, исходно истощенному, следует восполнить свою массу тела. В остальном пациенту следует назначить бесшлаковую диету или ППП, пока фистула заживает. Чем дистальнее локализована фистула, чем она меньше и чем меньше содержимого пропускает, тем больше шансов на ее заживление. Проксимальная фистула с большим пропусканием имеет мало шансов на заживление, так что, возможно, лучше использовать нутриционную поддержку просто как дополнение к хирургическому лечению.