Каковы последствия перекармливания пациента с респираторной недостаточностью?
Основное — это избыточная продукция С2. Дыхательный коэффициент (ДК) — это отношение продукции углекислого газа к потреблению кислорода. Различные субстраты при окислении производят различное количество С2. Белок обеспечивает 4 ккал/г, и дыхательный коэффициент равен примерно 0,8. Метаболизм углеводов обеспечивает 4 ккал/г с дыхательным коэффициентом примерно 1. Жир обеспечивает 9 ккал/г с дыхательным коэффициентом около 0,7. Когда пациент получает избыток пищи, энергия откладывается в виде жира. Превращение других субстратов в жир — липогенез — сопровождается высоким ДК (5 и до 8) и активной продукцией С2. Это, в свою очередь, увеличивает работу дыхания и ведет к гиперкапнии, особенно у пациентов с фиксированным минутным объемом дыхания и ограниченными дыхательными резервами. Более важно мониторировать общее потребление калорий и поддерживать его на соответствующем уровне, чем увеличивать отношение даваемых «жировых» калорий к «углеводным».
Каковы последствия недокармливания пациента с респираторными заболеваниями?
Наиболее важны изменения функционального состояния дыхательных мышц, стимуляции дыхания и иммунитета, как описано выше. Многое зависит от того, насколько был истощен пациент вначале. Хорошо упитанный пациент легче перенесет период недоедания, но изначально истощенный человек столкнется с серьезным риском дыхательной недостаточности и пневмонии.
Были ли продемонстрированы преимущества адекватного питания истощенного пациента с респираторным заболеванием?
Цели нутрицевтической поддержки включают обращение или уменьшение вредных эффектов недостаточного питания. Стимуляция дыхания, как было показано, возвращается к норме при докармливании истощенного пациента. Иммунодефицит можно корректировать, по крайней мере частично, путем коррекции недостаточного питания. Нутриционное насыщение, как показано, улучшает уменьшенную силу дыхательных мышц, хотя вопросу о влиянии докармливания на функционирование дыхательных мышц у истощенных пациентов с респираторной болезнью посвящено немного исследований. Например, в одном небольшом исследовании на десяти истощенных больных с ХОБЛ было ясно показано, что добавление 1000 ккал в день вело к значимому увеличению массы тела, увеличению силы дыхательных мышц и сопротивляемости организма.
Имеются ли особые проблемы в начале дополнительного питания пациентов при респираторных заболеваниях?
Синдром возобновления питания описан у пациентов, которых слишком быстро откармливали после периода голодания (см. гл. 38). Дыхательная недостаточность -это наиболее серьезное последствие откармливания. Гипофосфатемия, которая может быть следствием откармливания, может нарушить функционирование дыхательных мышц. Также могут возникнуть нарушения обмена кальция и магния. У истощенного пациента с ограниченным дыхательным резервом синдром возобновления питания может спровоцировать дыхательную недостаточность. Этого надо избежать, растягивая переход к полному питанию на несколько дней.
В одном исследовании пациентов, госпитализированных после длительного полуголодания (с потерей более 15 % массы тела), которые получали полное парентеральное питание (ППП), был показан заметный эффект потребления белка в отношении стимуляции дыхания. Хотя это хорошо с точки зрения лечения болезни легких, это может увеличивать дыхательную работу у пациента с ограниченным дыхательным резервом.
Имеется ли предпочтительный путь доставки нутриционной поддержки пациентам с заболеваниями дыхательной системы?
Всегда, когда это возможно, предпочтительно использовать энтеральный путь обеспечения нутриционной поддержки. Если невозможно использовать желудочно-кишечный тракт, нутриционная поддержка может доставляться периферическим или центральным парентеральным путем. Пациенты с трахеостомой нередко способны достаточно хорошо глотать, чтобы избежать использования другого пути доставки. Вторичные расстройства глотания описаны после продолжительной оротрахеальной интубации или трахеостомии и не являются необычными. Так, в небольшой группе из одиннадцати пациентов после продолжительной оротрахеальной интубации наблюдались задержка запуска глотательного рефлекса и глоточное скопление. Если у пациента развивается острый рефлюкс или хроническая аспирация, предпочтителен парентеральный путь, позволяющий избежать дальнейшего ухудшения функции дыхания.
Противопоказаны ли некоторые методы доставки питания пациентам с дыхательными проблемами?
Никакой метод нутриционной поддержки, если он назначается осмысленно, не противопоказан из-за наличия заболеваний дыхательных путей. Верно как раз обратное. Пациенты с проблемами дыхания, особенно в комбинации с недостаточным питанием, могут получить пользу от агрессивной нутриционной поддержки в большей степени, чем пациенты с другими болезнями.