В чем состоит нутриционная поддержка при остром панкреатите?
Острый панкреатит имеет широкий спектр градаций тяжести. На одном конце спектра — пациент с болями в животе, небольшим подъемом уровней сывороточной амилазы и липазы и доброкачественным течением. На другом — пациент с тяжелым панкреатитом, у которого амилаза и липаза повышены в 10 раз по сравнению с нормой и может развиться сепсис, панкреатический абсцесс и полиорганная недостаточность. Для панкреатита Легкой тяжести достаточно назначить пациенту режим «отдыха» кишечника на несколько суток* Если пациент хорошо питался и улучшение наступает через 3-4 дня, нутриционная поддержка необязательна. Панкреатит умеренной тяжести характеризуется более долгим течением, и тогда необходима некоторая форма парентеральной нутринионкой поддержки. Тяжелый панкреатит — это серьезное и жизнеугрожающее состояние. В речение первых 48 ч целью лечения является реанимация. Внутренняя потеря жидкости может быть достаточно большой, чтобы дегидратировать пациента» и поддержание баланса жидкости и электролитов может представлять сложность. После этого пациенту может быть начато ППП. Большинство пациентов с панкреатитом гиперметаболично, и им может потребоваться ППП в течение 2 3 недели.
Определение нутриционных потребностей пациентов с панкреатитами может предстаатять трудности. Степень гиперметаболизма нельзя предсказать, исходя из обычных показателей тяжести панкреатита» таких как подъем активности амилазы, число лейкоцитов крови, лихорадка и частота пульса Критерии Рэнсона, представляющие собой последовательность клинических показателей тяжести панкреатита, полезны для прогноза, но не могут предсказать энерготраты. Тяжелый панкреатит — это показание для измерения энерготрат с помощью либо подвижной метаболической установки, либо катетера Свана-Ганца. Энергию следует обеспечивать в режиме смешанных источников калорий. При панкреатите часто имеется гипергликемия, потому что секреция инсулина уменьшена и имеется периферическая резистентность к инсулину. Жир следует давать в количестве 30-40 % от общего числа калорий. Использование жира во внутривенных рецептурах находилось под вопросом, но исследования ясно показали, что при панкреатите это безопасно. Его количество, однако, должно быть ограничено 1,5 г/кг в день, потому что клиренс триглицеридов может быть уменьшен.
Потребность в белке может быть выше обычной. Пациентам следует давать 1,5-2,5 г/кг в день белка, в зависимости от степени гиперметаболизма. Пациентам с резким гиперметаболизмом следует давать белок в количестве, соответствующем до 20 % и более от их общей суточной потребности в энергии. Это требуется для замещения белка, катаболизируемого в результате болезни. Панкреатит - это одна из болезней, демонстрирующих феномен, известный как «септический аутоканниба-лизм», в котором организм, кажется, пытается потребить самого себя.
Если панкреатит прогрессирует в сепсис и полиорганную недостаточность, прогноз неблагоприятный. Нутриционная поддержка должна быть интенсивной, чтобы дать пациенту шанс на выживание. В таких случаях требуется увеличить потребление энергии в 1,8-2,0 раза и вводить относительно много белка. Отношение калорий к азоту, в норме составляющее 150-200, должно быть 100 или менее. Это соответствует потреблению белка, эквивалентному 25 % общей энергетической потребности. Измерение энерготрат важно для клинического ведения, потому что оценочные авнения утрачивают точность при резком гиперметаболизме с полиорганной достаточностью.
Как лечить больных с хроническим панкреатитом?
С нутрицевтической точки зрения хронический панкреатит — это болезнь, резко отличающаяся от острого панкреатита. Обычно связанный с хроническим алкого лизмом, хронический панкреатит вызывает боли в животе, часто с эпизодами остроусиливающейся боли, иногда с подъемом уровня амилазы, иногда без него. Течение
медленное и ухудшающееся, без ремиссии. Продолжительный «панкреатический отдых», достигаемый с помощью ППП, оказался полностью неэффективным в отношении изменения этого курса на ухудшение, уменьшения частоты эпизодов боли
или уменьшения хронической боли. С ними лучше справляться сбалансированной диетой и дополнительными нутриционными добавками между приемами пищи. Показаны добавки витаминов, поскольку пациенты могут иметь многие нутрицион-ные дефициты, свойственные другим алкоголикам.