Кодеин, как и все применяющиеся в клинической практике опиоидные анальгетики, оказывает действие на мю (р) опиоидные рецепторы, локализованные в головном и спинном мозге (более подробно р-рецепторы рассматриваются в разделе «Фармакодинамика» /Ступень 3: Лечение сильной боли).
Кодеин представляет собой производное морфина. Метаболизм кодеина в печени происходит с участием принадлежащего к системе цитохромов Р450 фермента CYP2D6. У пациентов с низким содержанием этого фермента (примерно 5-10% лиц европеоидной расы) или у больных, одновременно получающих ингибиторы этого фермента (например, флуоксе-тин или пароксетин), отсутствует выраженный анальгетический эффект после приема кодеина. Биодоступность кодеина при пероральном приеме составляет 40%, максимальный эффект достигается через 1 час после приема препарата. Период полувыведения составляет 2,5-3,5 часа.
6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ
Во II группу контролируемых препаратов FDA входят препараты, имеющие следующие характеристики: (А) Препарат имеет высокий потенциал для злоупотребления. (В) Препарат в США применяется в медицинской практике с серьезными ограничениями. (С) Злоупотребление препаратом может привести к серьезной психической или физической зависиости. — Прим. ред.
Согласно классификатору FDA, кодеин входит в список II' контролируемых препаратов и его обычная доза при терапии боли составляет 30-60 мг (препарат назначается перорально каждые 4 часа). Комбинированные препараты, содержащие одновременно кодеин (15, 30 или 60 мг) и ацетаминофен (300 мг), входят в список III классификатора FDA. Кодеин относится к слабым анальгетикам и не обеспечивает должного обезболивания у пациентов с умеренной болью, поэтому он не является препаратом выбора на второй ступени в схеме лечения боли, предложенной ВОЗ.
Другие комбинированные препараты, применяющиеся на второй ступени лечения боли, содержат кодон или оксикодон, имеющие равную эффективность. Многие авторы считают, что эти препараты равноценно эффективны, но так как гидрокодон занесен FDA в список HI, а оксикодон — в список И, то препараты, в состав которых входит гидрокодон, назначаются чаще. Выбор между препаратами, содержащими ацетаминофен или ибупрофен, зависит от наличия воспалительного процесса (при воспалении должны назначаться НПВП) или от характера побочных эффектов, которые может вызвать каждый из препаратов.
Так как выпускаются препараты с разным содержанием ацетаминофена, необходимо убедиться в том, что общая доза ацетаминофена не превышает токсический уровень, учитывая не только препараты, применяющиеся на второй ступени, но также и любые другие препараты, содержащие ацетаминофен, которые может принимать пациент.
Г. ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Кодеин и другие опиоиды характеризуются сходным спектром побочных эффектов. Более подробное обсуждение побочных эффектов представлено в подпункте «Часто встречающиеся побочные эффекты» в разделе «Ступень 3: Лечение сильной боли».