Обструктивный шок.Напряженный пневмоторакс, Тампонада сердца

Обструктивный шок

Обструктивный шок возникает вследствие сдавления сердца и легких кровью, экссудатом или воздухом (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс) В результате нарушается венозный возврат и уменьша­ется сердечный выброс.

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс возникает в том случае, когда давление воздуха в плевральной полости превышает атмосферное, что приводит к сдавлен и ю легкого и смещению органов средостения. Напряженный пневмоторакс может сочетаться с гемотораксом. Напряженный пнев­моторакс следует заподозрить при сочетании следующих симптомов: открытая или закрытая травма груди, которая может стать причиной перелома ребер, артериальная гипотония, тимпанический перкутор­ный звук и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения, от­клонение трахеи в противоположную сторону, набухание шейных вен. В большинстве случаев диагноз можно подтвердить при рентгеногра­фии грудной клетки. Изредка, когда имеются плевральные сращения, воздух скапливается между ними. При этом рентгенография грудной клетки неинформативна, а диагноз можно подтвердить только с по­мощью КТ. Если экстренное дренирование плевральной полости не­возможно, выполняют экстренную плевральную пункцию толстой иг­лой в третьем или четвертом межреберье по среднеключичной линии. По мере того как воздух выходит через иглу, АД обычно быстро восста­навливается. Затем обязательно проводят дренирование плевральной полости.

Тампонада сердца

Причиной шока при тампонаде сердца является его сдавление и нару­шение диастолического наполнения желудочков. Тяжесть шока зави­сит от трех факторов: объема крови, излившейся в полость перикарда, податливости перикарда и ЦВД.

Клинические проявления тампонады сердца включают артериаль­ную гипотонию, набухание шейных вен, глухие тоны сердца, резкое беспокойство больного. Если гемодинамика стабильна, выполняют УЗИ с целью выявления жидкости в полостях тела. Выявление жид­кости в полости перикарда свидетельствует о тампонаде сердца. Фор­мальными эхокардиографическими признаками тампонады сердца служат диастол ическое спадение правого предсердия и правого желу­дочка. Задняя стенка сердца лучше визуализируется при чреспище-водной ЭхоКГ, которую можно провести во время лапаро- или торакотомии.

При подозрении на тампонаду сердца показано в/в введение 500— 1000 мл сбалансированного электролитного раствора с последующей оценкой показателей гемодинамики. Если в течение нескольких минут после поступления в стационар у больного с открытой травмой груди, находящегося в критическом состоянии, перестало определяться АД и развилась тяжелая аритмия, поклшна интубация трахеи и экстренная левосторонняя перед небоковая торакотомия.

Если УЗИ недоступно, о диагностической и лечебной целью выпол­няют субксифоидальную перикардиотомию. Эта процедура редко со­провождается осложнениями и позволяете уверенностью подтвердить или отвергнуть аиагно * гемоперикарда* Перикардиотомию выполняют под обшей анестезией, имея наготове оборудование и хирургическую бригаду для вмешательства на сердце. При тампонаде сердца вводная анестезия может усилить артериальную гипотонию и даже вызвать ос­тановку кровообращения. В связи с этим при подозрении на тампонаду сердца еще до начала анестезии и И ВЛ следует полностью подгото­виться к хирургическому вмешательству (обработать операционное поле, отгородить его стерильными простынями, держать наготове хи­рургическую бригаду). Во время лапаротомии можно выполнить как субксифоидальную, так и трансдиафрагм ал ьную перикардиотомию. Удаление крови из полости перикарда и декомпрессия сердца позволя­ют выиграть время для выполнения продольной стернотомии, которая обеспечивает оптимальный доступ к сердцу.