Как показывают наблюдения, органосохраняющие операции типа ушивания разрыва паренхимы, резекции (ампутации) сегмента почки с нефростомией в хирургическом лечении травмы почки используют у 40—50% пострадавших.
Ушивание поврежденного сегмента почки целесообразно при неглубоких разрывах, не сопровождающихся интенсивным кровотечением. Гемостатические швы, используемые для восстановления целости паренхимы и остановки кровотечения, укрепляют размятой мышцей или жировой тканью. У 20—25% больных целость почки восстанавливают гемостатическими швами, используемыми в почечной хирургии; к резекции травмированного сегмента почки (плоскостная, клиновидная) прибегают редко (3—4%). Следует подчеркнуть, что при сложной почечной травме, разрыве, проникающем в полостную систему почки, и сомнениях в надежности произведенного гемостаза оперативное вмешательство необходимо завершить нефростомией.
Дренирование почки силиконовой трубкой с широким просветом позволяет предупредить вторичное кровотечение, тампонаду почечной лоханки сгустками крови, затекание мочи в паранефральную клетчатку и развитие гнойного пиелонефрита. Нефростомия обеспечивает адекватный отток мочи, поддерживает стабильно низкое внутрилоханочное давление и уменьшает риск кровотечения в послеоперационном периоде. Неотложные ситуации, требующие дренирования травмированной почки по нефростоме, как показы-ает опыт, возникают в 5% наблюдений. Хирургическое лечение при легкой почечной травме сводится вскрытию и удалению околопочечной гематомы, декапсуляции очки и дренированию операционной раны.
Приводим наблюдения.
1. Больной С, 32 лет. Жалобы на боль в пояснице справа, примесь крови в моче. Травма поясничной области имела место за 6 ч до поступления больного в стационар. Состояние больного средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 в минуту, АД 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье, перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника прослушивается отчетливо. Симптом Пастернацкого резко выражен. Уровень гемоглобина 133 г/л, показатель гематокрита 0,37%, Содержание билирубина, креатинина, альбумина в крови в пределах нормы. При микроскопическом исследовании осадка мочи обнаружены эритроциты — 100 клеток в поле зрения.
При ультразвуковом исследовании почка не увеличена, контуры ровные, четкие; подвижность ограничена, выявлены угол шеи не и повышенная эхогенность паренхимы. По контуру верхнего сегмента почки определяется скопление жидкости. По данным экскреторной урографии, подвижность правой почки ограничена, контуры почки и поясничной мышцы размытые, контрастирование чашек и лоханки замедлено, затекания рентгеноконтрастного вещества за пределы полостной системы почки не выявлено. Чашечно-лоханочная система и функция левой почки без особенностей. Диагноз: травма правой почки, забрюшинная гематома.
Во время операции выявлено наличие гематомы в околопочечном пространстве, целость почки не нарушена. Рана очищена от сгустков крови, пропитанная кровью жировая клетчатка полностью иссечена. Дренирование забрюшинного пространства силиконовыми трубками. Осложнений во время операции и после нее не было.
2. Больная Н., 46 лет, поступила в стационар через 1 сут после травмы. Диагноз: травма левой почки, гематома; сотрясение головного мозга. От оперативного вмешательства вначале больная отказалась. Позже в ходе операции выявлены неглубокий разрыв почечной паренхимы, признаки состоявшегося кровотечения (паранефрал ьная гематома). Удалены сгустки крови, вмешательство завершено санацией операционной раны и дренированием забрюшинного пространства. Наступило выздоровление.