В комплексном обследовании больных с сочетанной травмой почки и органов брюшной полости нередко приходится использовать и лапароскопию (Епишин Н.М. и др., 1998; Хамзин А.Г., 2001]. Н.О. Тиминский (2001) в диагностике тяжелой закрытой травмы почки рекомендует совмещать эхосканирование с эндовидеохирур-гической лапароскопией. Главным достоинством метода является допустимость использования его на фоне артериальной гипотензии и непереносимости рентгеноконтрастных средств.
Лапароскопия позволяет не только выявить гематому в почке и околопочечном пространстве, но и определить уровень ее распространения в направлении полости таза, а также диагностировать скрыто протекающее сочетанное повреждение органов брюшной полости.
При подозрении на проникающее ранение брюшной полости и в случаях сочетанной тупой травмы почки и органов брюшной полости необходимо прибегать к лапароцентезу. Это технически несложное диагностическое исследование оказывается информативным почти в 75% наблюдений; достоверность метода, по нашим данным, приближается к 90%.
Примесь крови в отделяемом, поступающем по дренажной трубке из брюшной полости, в равной степени является признаком как повреждения органов живота, так и травмы почки, осложненной кровоизлиянием в забрюшинное пространство и формированием обширной гематомы. Следует помнить, что скопление крови в брюшной полости нередко является следствием ранения почки и париетааьного листка брюшины Обнаружение крови в животе и отсутствие уверенности в диагнозе делает необходимой лапаротомию с широкой ревизией брюшной полости и забрюшинного пространства.
Подозрение на повреждение сосудов почечной ножки можно подтвердить ангиографическим исследованием. Рентгеноконтрастное исследование почечных сосудов допустимо только после
устранения клинических проявлений геморрагического и травматического шока. Техническая сложность и риск возникновения грозных осложнений ограничивают широкое использование ангиографии у больных с травмой почки.
Тяжесть и глубина повреждения почки могут быть определены с помощью дуплексного сканирования сосудов [Иванов С.А., 1999; Шаплыгин Л.В., 1999]. Достоверными признаками патологических изменений в почке, связанных с перенесенной травмой, являются ускорение магистрального и сегментарного кровотока, а также замедление кровотока в капиллярах почечной паренхимы. Сведения, полученные при применении этого метода, используют для прогнозирования степени функциональной реабилитации травмированной почки в отдаленные сроки наблюдения.
Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на использование современных методов исследования, травму почки в трети наблюдений выявляют только в ходе экстренной лапаротомии [Blankenship J.С. et al., 2001]. Этот факт отчасти следует объяснить значительной тяжестью состояния травмированных, у которых нередко встречается сочетанное повреждение внутренних органов и костного скелета, обусловливающее необходимость противошоковых мероприятий и экстренных оперативных вмешательств.
Лечение. У пострадавших с закрытой травмой почки используют как консервативное, так и хирургическое лечение. Выбор тактики лечения зависит от вида повреждения, тяжести развившихся осложнений и особенностей клинического течения травмы [Robert М. et al., 1996]. Собственный опыт и данные литературы показывают, что в большинстве случаев при закрытой почечной травме благоприятный исход наступает после консервативного лечения