Дифференциальный диагноз и отдельные клинические ситуации

Категория: Периферическое вестибулярное головокружение

Диагноз доброкачественного позиционного головокруже­ния в большинстве случаев устанавливается на основании типичных жалоб (кратковременное системное головокруже­ние, возникающее, когда больной ложится или садится в по­стели, поворачивается с боку на бок) и клинического обсле­дования. Дифференциальный диагноз (особенно при неэф­фективности позиционных маневров) проводят со следую­щими состояниями:

  • центральный позиционный нистагм (редко, п. 2.1.7);
  • доброкачественное позиционное головокружение при дву­стороннем поражении полукружных каналов, прежде все­го посттравматическое (приблизительно 10% случаев);
  • доброкачественное позиционное головокружение при по­ражении латерального полукружного канала (диагности­руется крайне редко, п. 2.1.5);
  • вестибулярная пароксизмия (п. 2.4);
  • центральные инфратенториальные поражения, клиниче­ски напоминающие доброкачественное позиционное головокружение (очень редко, табл. 2.1).

Центральное позиционное головокружение и центральный позиционный нистагм

Центральное позиционное головокружение и центральный позиционный нистагм могут возникать из-за повреждения связей между вестибулярными ядрами продолговатого мозга

и медиальной зоной мозжечка. Повреждение центральных вестибулярных структур — показание к дополнительному инструментальному обследованию. Можно выделить четыре типичные формы центрального позиционного головокруже­ния или нистагма, хотя частично их признаки совпадают и встречаются промежуточные (смешанные) формы:

  • центральный нистагм, направленный вниз, обычно при за­прокидывании головы (с головокружением или без него); I центральный позиционный нистагм (без головокружения);
  • центральное пароксизмальное позное или позиционное Р головокружение с нистагмом;
  • центральная позиционная рвота.

Центральные вестибулярные нарушения встречаются значи­тельно реже доброкачественного позиционного головокру­жения. Однако их бывает сложно отличить от перифериче­ских вестибулярных расстройств (Bertholonetal., 2002). При­знаки центральных вестибулярных нарушений (табл. 2.1; Buttneretal., 1999):

  • стойкий позиционный нистагм (максимальная скорость медленной фазы более 5° с-1) без головокружения;
  • рвота при перемене положения головы без сколько-нибудь существенного головокружения или нистагма;
  • позное или позиционное головокружение со строго рота­торным или вертикальным (направленным как вверх, так и вниз) нистагмом; строго горизонтальный нистагм ха­рактерен для доброкачественного позиционного головокружения при поражении латерального полукружного канала;
  • позный или позиционный нистагм, не совпадающий по направлению с плоскостью стимулируемого полукружно­го канала (например, ротаторный нистагм при стимуля­ции латерального полукружного канала); это, по-видимо­му, самый важный из диагностических признаков цен­трального позиционного головокружения.

Ранее существовало правило: если позиционный нистагм на­правлен к уху, обращенному вверх, или продолжается доль­ше 1 мин, значит, поражен центральный отдел вестибуляр­ной системы.

 

Новые материалы

Старые материалы