Как оценивается эффективность нутрицевтической поддержки детей?
Существенные элементы нутрицевтической оценки в педиатрии те же самые, что и для взрослых. Нужно собрать анамнез пациента с особым вниманием к нутриционной истории, провести физикальное обследование и оценить некоторые биохимические показатели. Акцент делается на измерении роста и отношении массы тела к росту. Хорошо известные перцентили, полученные из данных, собранных Нацио-
нальным центром статистики здоровья, неоценимы для оценки течения хронической болезни во времени. Применительно к острым ситуациям было показано, что даже новорожденным можно производить непрямую калориметрию, если использовать
специализированные метаболические установки. При этом надо принять меры, чтобы исключить эффект вентиляционной утечки вокруг негерметизированных (безманжетных) эндотрахеальных трубок, которые всегда используются для младенцев и маленьких детей.
Каковы наиболее обычные показания для специализированной нутрицевтической поддержки детей?
Преобладающим показанием для специализированной нутрицевтической поддержки ребенка и, особенно для назначения парентерального питания, является недоношенность. У 50-75 % пациентов, к которым вызывают педиатрические бригады нутрицевтической поддержки, имеется именно это первичное показание. Другие показания, свойственные педиатрической группе пациентов, включают синдром короткого кишечника с сопутствующим неблагоприятным влиянием на рост, воспалительные заболевания кишечника и онкологию (по уменьшению распространенности: лейкемия, лимфома, неврологические злокачественные новообразования и инутрмбрюшные со2лидные опухоли). Педиатрическая травма чаще всего сочетанная, наиболее серьезным компонентом которой обычно является травма головы. Таким пациентам специализированная нутрицевтическая поддержка должна оказываться так быстро как это возможно.
Требует ли синдром короткой кишки у детей другого подхода к лечению?
Первым сообщением об успешном проведении ППП в современную эру было сообщение, сделанное Dud rick, Wilmore и соавторами, о лечении извлеченного хирургическим путем новорожденного в Детском госпитале Филадельфии. Синдром короткой кишки у детей представляет несколько особенностей помимо ярких проявлений, встречающихся у взрослых. Важнейшей из них и требующей дополнительного рассмотрения является задержка роста. У новорожденных и младенцев, однако, наблюдается феномен, не встречающийся у пациентов более старшего возраста,— компенсаторное удлинение желудочно-кишечного тракта вместо изолированной гипертрофии сосочков. Показательным примером может быть сообщение о почти нормальной длине желудочно-кишечного тракта к концу первого года жизни пациента, длина тонкого кишечника у которого после рождения составляла менее 10 см* Даже допуская наличие осложняющих факторов в виде воспалительного сокращения оставшегося кишечника при начальной операции, эти сообщения демонстрируют возможность его удлинения.
Имеются ли какие-то особые этические соображения при принятии решения о прекращении питания и гидратации пациентов в педиатрии?
Согласие третьего лица всегда привлекает больше внимания, чем согласие больного, и это правильно. Пока ребенок не достиг возраста, считающегося по закону совершеннолетием, существует требование обязать кого-то принимать за него решение. В таких обстоятельствах мотивация, в идеале, должна быть чистой, но в реальности ее необходимо тщательно оценить. Проблема осложняется тем, что существует и широко распространено эмоциональное представление, что умирающий ребенок каким-то образом «обманут» по сравнению со взрослым, пожившим «полной жизнью». Наконец, подросток — это формирующийся взрослый, и существенным вопросом представляется определение времени, когда индивидуум еще не может законно вовлекаться в процесс согласия или уже может представить ясные возражения по поводу родительского решения. Подростка следует как можно больше привлекать к процессу согласования решения, даже если с позиций закона его согласие не требуется.