В тех случаях, когда оперативное вмешательство на почке выполняют в крайне неблагоприятных условиях, что имеет место при сочетанной почечной травме с повреждением внутренних органов, черепа, более безопасной операцией является нефрэктомия. Ушивание разрыва или резекция почки, шов почечной вены в таких случаях технически сложны и более продолжительны. На фоне кро-вопотери и шока продолжительные органосохраняющие операции негативно отражаются на жизненно важных функциях организма и повышают риск летального исхода у тяжелобольных с сочетанной травмой. Опыт показывает, что по количеству жести осложнений органосохраняющие операции превосходя) иефрэктомию. Результаты хирургического лечения дают основание считать, что на фоне массивной кровопотери и шока благоприятный исход операции чаще наблюдаются после нефрэктомии, при которой шанс сохранить больному жизнь существенно возрастает.
Основываясь на анализе эффективности хирургического лечении разной тяжести почечной травмы, мы считаем целесообразным шире использовать одно- и двухэтапные оперативные вмешательства.
Практика показывает, что почти у 70% больных с изолированной и сочетанной травмой частота оперативных вмешательств, выполненных только на почке, остается достаточно высокой. Особенности расположения и анатомического строения делают почку подверженной серьезной травме, нередко требующей экстренного оперативного вмешательства.
В зависимости от характера травмы и тяжести возникших осложнений (кровотечение, мочевой перитонит и др.) оперативные вмешательства у таких больных могут осуществляться в экстренном или отсроченном порядке. Положительными сторонами отсроченных операций являются возможность детального обследования почек и других органов с применением при необходимости магнитно-резонансной томографии, проведение консилиума врачей разных специальностей и предоперационной подготовки. Травма почки характеризуется разнообразием клинического течения, что позволяет у 25% больных осуществлять отсроченное (через 48—96 ч) оперативное вмешательство с хорошим результатом.
Двухэталное хирургическое лечение применяют при сочетанной травме. Очередность вмешательства следует определять в зависимости от локализации, тяжести повреждения, опасности для жизни возникших осложнений. Оперативное вмешательство в один этап принято осуществлять в основном при сочетай ном повреждении органов мочеполовой системы и брюшной полости. О практической иелесоображости одномоментных операций при сочетанной травме органов брюшной полости и мочевой системы свидетельствуют стабильные результаты вмешательств, произведенных а один этап.
Оптимальные условия для расширенной ревизии брюшной полости и забркм пи иного пространства создает лапаротомный доступ, который позволяет выявить и устранить повреждения паренхиматозных и полых органов. Результаты комбинированных операций, выполненных из чрезбрюшинного доступа на фоне адекватного обезболивания и сбалансированной инфузионной и трансфузионной терапии, дают основание утверждать, что они не только не усугубляют тяжесть состояния больного, но и делают прогноз более обнадеживающим. Опыт хирургического лечения почечной травмы, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости, позволяет считать одноэтапные вмешательства оптимальными у травмированных этой категории. В пользу практической целесообразности одномоментных операций при повреждении двух органов и более свидетельствует эффективность лечения разной по тяжести почечной травмы. В тех случаях, когда тяжесть состояния и исход травматической болезни определяются осложнениями абдоминальной травмы, необходимость безотлагательного устранения таких повреждений не вызывает сомнений. Если почечная травма не угрожает жизни больного, оперативное вмешательство на почке может быть отложено без опасения за последствия принятия такого решения. Подобная хирургическая тактика допустима только у отдельных больных. Вместе с тем обследование и динамическое наблюдение за пострадавшими после операции на брюшной полости нередко убеждает в целесообразности консервативного лечения больных с почечной травмой. Необходимо подчеркнуть, что двухэтапное оперативное вмешательство при травме почки, сочетающейся с повреждением органов брюшной полости, следует выполнять в виде исключения только у отдельных больных.