Определение. Клинический синдром ишемической болезни сердца, характеризующийся приступообразной болью сжимающего, пекущего, давящего характера с локализацией за грудиной, реже в области сердца, иррадиирующей в левую руку, плечо и сопровождающейся чувством страха и тревоги.
Классификация приведена в таблице
|
Клинические особенности |
|
|
Стабильная |
Относительно одинаковые болевые приступы возникают в более или менее идентичных условиях |
|
1. ФК |
Редкие болевые приступы только при необычно большой или быстро выполняемой нагрузке, обычная нагрузка не вызывает боль |
|
II. ФК |
Легкое ограничение обычной физической активности - боль возникает при ходьбе или быстром подъеме по лестнице в сочетании с отягощающими факторами (морозная погода, холодный ветер, состояние после еды, первые часы после пробуждения, эмоциональный стресс) |
|
III. ФК |
Заметное ограничение физической активности - боль возникает при ходьбе один-два квартала по ровной местности или подъеме на один пролет лестницы обычным шагом при обычных условиях |
|
IV. ФК |
Неспособность к любой физической активности без ощущения дискомфорта - боль возникает при минимальных нагрузках или в покое |
|
Декубитальная |
Болевые приступы возникают в горизонтальном положении (вследствие возрастания венозного возврата и увеличения нагрузки на миокард) и по ночам (чаше в первую половину), продолжаются до получаса и более, вынуждая больного принять положение сидя или стоя |
|
Впервые возникшая |
Стенокардия в течение 6 (от 4 до 8) недель с момента первого болевого приступа |
|
Нестабильная |
Приступы имеют различную характеристику, могут возникать спонтанно, характеризуются высоким риском развития ИМ |
|
Прогрессирующая |
Болевые приступы становятся более частыми и тяжелыми, уменьшается эффективность нитратов, снижается толерантность к нагрузке, и стенокардия переходит в более высокий ФК, вплоть до появления стенокардии покоя, либо стенокардия покоя приобретает тяжелое рецидивирующее течение, толерантное к терапии |
|
Постинфарктная |
Появление вновь или интенсификация ангинозных приступов в течение нескольких дней или недель после перенесенного ИМ |
|
Стенокардия |
Клинические особенности |
|
Спонтанная, вариантная (стенокардия Принцметала) |
Чаще наблюдается в молодом возрасте. Обусловлена спазмом коронарной артерии. Приступы возникают в покое, нередко во время сна (толерантность к терапии может быть высокой или вариабельной); купированию боли может способствовать переход в вертикальное положение и/или определенная физическая активность; болевые ощущения нарастают и убывают постепенно, чаще боль бывает жестокой к продолжительной (до 20 мин и более); сопровождается преходящим дугообразным подъемом сегмента ST выпуклостью кверху, без последующей динамики развития ИМ примерно о 50% 1 иуч и и боль сопровождается нарушениям» рншв и проводимости |
Симптомы приступа стенокардии
- загрудинная боль площадью с ладонь, сжимающего, давящего, пекущего характера с иррадиацией в ле вую руку, лопатку, левую подмышечную область;
- в молодом возрпсте приступ сопровождается чувством страха смерти, частым поверхностным дыханием;
- у пожилых людей могут быть неопределенные болезненные ощущения — боли только в зонах иррадиации (челюсть, плечо, кисть и др.);
- приступ наступает после или на фоне ходьбы, физического напряжения;
- одышка, сердцебиение, аритмия, повышение или снижение АД, цианоз губ, тахикардия или брадикардия, пульс слабого наполнения;
- приступ длится 3—5 минут, прекращается после приема нитроглицерина через 1-2 минуты;
- необходимо отличать приступ стенокардии напряжения от осшеноневрической стенокардии (кардиалгии и при астеноневротических состояниях), при которой:
— боли носят колющий характер с локализацией в области соска;
— продолжительность боли — часами, днями;
— более выражена вегетативная реакция — чувство «замирания» или в виде бурной реакции;
— кожа обычного цвета, нет цианоза губ;
— АД может повыситься до 140/90 мм рт. ст.
- при заболеваниях ЖКТ (желчная колика, язвенная болезнь 12-перстной кишки, острый холецистит, панкреатит) возможно появление болей в сердце — рефлекторная, стенокардия;
- для рефлекторной стенокардии характерна яркая клиническая картина основного заболевания;
- дифдиагноз стабильной и нестабильной стенокардии см. в приложении в классификации стенокардии.
Лабораторные и инструментальные исследования
OAK — без характерных изменений. БАК (холестерин, (3-липопротеиды, общие липиды, АлАТ, АсАТ) — признаки атеросклероза.
ЭКГ — во время приступа — признаки преходящей ишемии: высокий заостренный зубец Т во многих отведениях или снижение сегмента S-T (реже — подъем). После приступа изменения исчезают.
Суточное мониторирование ЭКГ — возможны характерные изменения.
Тесты с физической нагрузкой и фармакологические. Коронарная ангиография — выявление степени сужения коронарной артерии.
Эхокардиография — дифдиагйоз с пороками сердца, кардиомиопатиями, перикардитом.
Лечение стенокардии
Основные направления терапии. Целью неотложной терапии стенокардии является экстренное полное купирование болевого синдрома и предотвращение таким образом развития некроза миокарда (схема 6). Это достигается уменьшением потребности миокарда в кислороде и в значительно меньшей степени — непосредственным улучшением коронарного кровообращения (последнее играет решающую роль лишь при стенокардии, в генезе которой имеет значение коронароспазм). С этой целью используют в первую очередь различные нитраты с коротким ериодом действия.
Неотложная помощь при приступе:
- дать увлажненный кислород и 1—2 таблетки нитроглицерина по 0,5 мг (или в аэрозоле) сублингвально;
- при отсутствии эффекта — через 3-5 минут дать повторно 1 таблетку нитроглицерина сублингвально;
- при отсутствии эффекта — через 3—5 минут —* еще 1 таблетку нитроглицерина (всего не более трех) и при АД >100 мм рт. ст.; при отсутствии эффекта — раствор морфина гидрохлорида 1% — 1 мл в/в (при отсутствии морфина и нормальном АД — 50% раствор анальгина в/в);
- дать разжевать 0.25 г аспирина.
Примечание: если через 16-20 минут приступ не купирован, стенокардия рассматривается как нестабильная и пациент госпитализируется в кардиологическое отделение.
Лечение вне приступа
- Блокаторы (5-адренорецепторов — обдизан, атено лол, метапролол (противопоказаны при бронхиаль ной астме).
- Антагонисты кальция — веропамил, лекоптин, изоп-тин, норваск.
- Антитромбоцитарная терапия — ацетилсалициловая кислота (0,125-0,325 г в сутки после еды); анти-агреганты — тиклид, курантил, пентоксифиллин, трентал.
- Липолитическая терапия — липостабил, статины и др.
- Психофармакологические средства — корень валерианы, листья мяты, трава пустырника, корвалол, валокордин.
- Немедикаментозное лечение — плазмаферез, гемо-сорбция.
- Физиотерапевтическое лечение — положительно влияет на миокард.
- Метаболическая терапия — предуктал, рибоксин, ци-тохром, эмоксипин, витамин Е.
- Хирургические методы лечения — аортокоронарное шунтирование.