Пневмония

Определение. Острое инфекционно-воспалительное за­болевание легких с вовлечением всех структурных эле­ментов легочной ткани, с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.

Классификация (5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995)

1. Этиологические группы пневмоний.
2. Варианты пневмоний в зависимости от эпидеми­ологических условий возникновения:

 

• а)   внегоспитальная (внебольничная, домашняя) пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения;
• б)   госпитальная (внутрибольничная) пневмония, которая характеризуется появлением спустя 48—72 часа после госпитализации нового легочного инфильтрата при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления в стационар;
• в)   аспирационная пневмония;
• г)   пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция).

 

3.  Локализация и протяженность пневмонии:

 

• а)   односторонняя (тотальная, долевая, сегментарная, субдольковая);
• б)   двусторонняя.
• 4.  Степень тяжести пневмонии:
• а)  тяжелая;
• б)  средней тяжести;
• в)  легкая.

 

5.  Осложнения пневмонии:

 

• а)  легочные (плеврит, абсцесс, гангрена легких, острая дыхательная недостаточность, синдром бронхиальной обструкции);
• б)  внелегочные (острое легочное сердце, инфекционно-токсический шок, миокардит, психозы, анемия, острый гломерулонефрит, токсический гепатит, менингит, ДВС-синдром и др.).

 

6.  Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, 4-недельное и более затяжное течение).

Симптомы крупозной пневмонии: ■ внезапное начало с озноба и повышения температуры тела до 40 С (постоянного типа лихорадка);

 

• боль в грудной клетке при дыхании (с иррадиацией в живот при нижне до левой локализации);
• сухой кашель, чувство разбитости;
• при осмотре — одышка, цианоз лица, участие крыль­ев носа в дыхании, отставание дыхательной подвиж­ности грудной клетки на стороне поражения;
• при пальпации — усиление голосового дрожания на стороне поражения;
• при перкуссии — притупление или тупость в области доли;
• при аускультации — ослабленное дыхание и крепита­ция в первые дни, затем — бронхиальное дыхание, в период разрешения — сухие и влажные хрипы, крепитация, возможен шум трения плевры;
• изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение АД, тахикардия, аритмия), пищеваритель­ной системы (анорексия, запор, увеличение печени), мочевыделительной системы (олигурия), нервной си­стемы (бред, менингиальные симптомы, помрачение сознания).

 

Симптомы очаговой пневмонии (субдольковой):

 

• постепенное начало (или острое) с повышения темпе­ратуры тела до 38-39 °С, иногда — озноба;
• сухой или влажный кашель;
• боль в грудной клетке, общая слабость, головная боль;
• перкуторно — участок притупления;
• аускультативно — на фоне ослабленного жесткого ды­хания — звучные влажные, а также рассеянные су­хие хрипы.

 

При стафилококковой этиологиии — повторные по­трясающие ознобы, дыхательная недостаточность (ослож­нение — абсцедирование), гектическая лихорадка.

При вирусной этиологии — симптомы интоксикации, бред, насморк, кровохарканье, отсутствие или скудность физикальных данных.

При микоплазменной этиологии — высокая инток­сикация, лихорадка постоянного или интермиттирующего характера, конъюнктивит, лимфаденит, менингит, кож­ные сыпи, хрипов в легких мало.

При легионеллезной этиологии — интоксикация, ин-фекционно-токсический шок, отек легких, часто — эпи­демические вспышки в организованных коллективах.

Лабораторные и инструментальные исследования

OAK: характерным являются наличие нейтрофильно-го лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов; встре­чаются лейкоциты с токсической зернистостью. В ряде случаев, часто прогностически неблагоприятных, число лейкоцитов остается нормальным или даже выявляется лейкопения. С09 обычно увеличена, нередко достигает 50-70 мм/час, при разрешении процесса СОЭ постепенно нормализуется.

БАК: повышается содержание фибриногена (до 6,0-8,0 г/л и выше), сиаловых кислот, мукопротеинов, сы­вороточных глобулинов и снижение альбуминов. Реак­ция на С-реактивный белок положительная.

О AM: во время лихорадочного периода отмечается уме­ренная протенурия, цилиндрурия, определяются единич­ные эритроциты.

Рентгенологически характерным для крупозной пнев­монии является гомогенное затемнение той или иной доли или ее сегментов. При очаговой пневмонии у большин­ства больных выявляются очаговые тенисредней или ма­лой интенсивности, часто с неровными контурами.

ЭКГ: имеет место снижение вольтажа, появление от­рицательного зубца Т во II и III стандартных отведениях. Возможны нарушения ритма (экстрасистолия, мерцатель­ная аритмия).

Имеет значение микробиологическое исследование мок-оты: окраска мазка мокроты по Грамму, посев мокроты определением количества колониеобразующих единиц 1 мл и чувствительности к антибиотикам.

Лечение пневмонии

Пациентов с нетяжелыми формами вне боль­ничных пневмоний следует лечить амбулаторно.

Режим и диета. Постельный режим в течение лихо­радочного периода. В острый период употреблять 2,5-3 л жидкости. В первые дни разнообразная легкоусвояемая диета, затем — основная.

Антибактериальная терапия. При нетяжелых пнев­мониях в возрасте до 60 лет назначают аминопеницилли-ны (ампициллин, амоксициллин) внутрь и макролиды (эритромицин, рулид, сумамед) внутрь, а также докси-циллин, ровамицин внутрь.

Пациентам старше 60 лет — аминопенициллины (амок­сициллин клавуланат) или цефалоспорины II поколения (зиннат) внутрь, но обычно эти пациенты лечатся стаци­онарно парэнтеральным введением антибиотиков.

Пациенты с тяжелой формой пневмонии лечатся ста­ционарно: цефалоспорины  поколения (клафоран) в ком­бинации с парэнтеральными макролидами.

Дозы антибактериальных препаратов см. в приложении.

Иммунозаместительная терапия (свежезамороженная плазма), коррекция микроциркуляторных нарушений (ге­парин, реополиглюкин), диспротеинемии (альбумин).

Лечение дыхательной недостаточности (кислород).

Улучшение бронхиального дренажа — отхаркивающие и муколитические пепараты (амброксол, ацетилцистеин). При бронхоспазме — бронхолитики (эуфиллин, сальбу-тамол, беродуал).

Антиоксидантная терапия (аскорбиновая кислота, рутин, витамин Е).

Физиотерапия — после лихорадочного периода.

Критерии выздоровления: нормализация общего со­стояния и температуры тела, ликвидация клинических, ла­бораторных и рентгенологических признаков пневмонии.