Определение. Заболевание, характеризующееся хроническим воспалением в воздухоносных путях, приводящим к повышенной гиперреактивности в ответ на различные стимулы и повторяющимися приступами бронхиальной обструкции, которые обратимы спонтанно или под влиянием соответствующего лечения.
Классификация (5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания, Москва, 1995)
1. Формы бронхиальной астмы:
- а) атопическая (аллергическая, экзогенная);
- б) неатопическая (неаллергическая, эндогенная). Отдельные клинические варианты неатопической БА: аспириновая астма; астма физического усилия;
- в) смешанная.
2. Тяжесть течения заболевания: легкое интермиттирующее; легкое персистирующее; средней тяжести; тяжелое течение.
Бронхиальная астма легкого интермиттирующего (эпизодического) течения: симптомы астмы возникают реже 1 раза в неделю;
- короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней);
- ночные симптомы 2 раза в месяц или реже;
- отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями;
- ПСВ > 80% от должного и суточные колебания ПСВ < 20%.
Бронхиальная астма легкого персистирующего течения:
- симптомы астмы возникают более 1 раза в неделю, но не более 1 раза в день;
- обострения заболевания могут нарушить физическую активность и сон;
- ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;
- ПСВ > 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.
Бронхиальная астма средней тяжести:
- ежедневные симптомы;
- обострения нарушают работоспособность, физическую активность и сон;
- ночные симптомы возникают чаще 1 раза в неделю;
- ПСВ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ > > 30%.
Бронхиальная астма тяжелого течения:
- постоянные симптомы в течение дня;
- частые обострения;
- частые ночные симптомы;
- физическая активность значительно ограничена;
- ПСВ < 60% от должного, суточные колебания ПСВ > 30%. Определение степеней тяжести по представленным клиническим показаниям возможно только перед началом лечения.
Симптомы бронхиальной астмы
Предвестники приступа: чихание, сухость в носовой полости, приступообразный кашель, возбуждение, бледность, холодный пот, учащенные мочеиспускания, зуд верхней части грудной клетки, шеи.
Приступ удушья:
- экспираторный характер удушья;
- чувство сжатия за грудиной, непродуктивный кашель;
- вынужденное (сидя) положение;
- цианоз лица, выражение страха;
- пациент с трудом отвечает на вопросы;
- нижние границы легких опущены, коробочный перкуторный звук;
- ослабленное везикулярное дыхание, много разното-нальных сухих свистящих хрипов;
- пульс слабого наполнения, частый, тоны сердца приглушены, акцентр 2 тона над легочной артерией. Обратное развитие приступа: мокрота откашливается, количество свистящих сухих хрипов уменьшается, появляются жужжащие хрипы, иногда — влажные. Дыхание восстанавливается.
Кашлевой вариант БА: кашель — единственный признак БА, возникает ночью, отсутствуют сухие хрипы. Связь кашля с физическим напряжением (кроме плавания).
Аспириновая астма:
- вазомоторный ринит;
- полипозные разрастания слизистой оболочки носа;
- непереносимость аспирина;
- приступ астмы, сопровождающийся конъюнктивитом, ' покраснением лица, шеи;
- связь приступа с приемом салицилатов в пищевых продуктах (томаты, огурцы, клубника, малина), ряда витаминов, Р-блокаторов, цитрамона, теофедрина, вольтарена и др.
Астма физического напряжения — приступ удушья после субмаксимальной физической нагрузки (в течение 10 минут после окончания нагрузки).
Астма у пожилых:
■ агрессивный характер заболевания;
■ высокая эозинофилия;
■ плохая переносимость антиастматических препаратов;
■ быстрое развитие побочных эффектов после приема кортикостероид ов.
■ тяжелый затянувшийся приступ удушья;
■ прогрессирующая дыхательная недостаточность;
■ резистентность к лечению, стойкий бронхообструктив-ный синдром, артериальная гипоксия;
■ развитие «немого» легкого (ослабленное дыхание, уменьшение или отсутствие дистанционных хрипов);
■ дифузный цианоз, набухшие шейные вены, одутловатость лица;
■ тахикардия, АД снижено или повышено.
Лабораторные и инструментальные исследования
OAK: во время приступа удушья отмечаются умеренный лимфоцитоз и эозинофилия.
Анализ мокроты: находят много эозинофилов и часто — спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена (рис. 1).
При рентгеноскопии органов грудной клетки во время удушья определяется повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижности диафрагмы.
Большая роль в диагностике БА в настоящее время отводится исследованию функции внешнего дыхания.
Широкое распространение получила пикфлоуметрия — измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью портативного прибора — пикфлоуметра. Это удобный и простой в эксплуатации прибор, позволяющий осуществлять мониторинг астмы в стационарах, поликлиниках и домашних условиях. Каждому больному БА показана ежедневная пикфлоуметрия. Измерения проводят не менее 2 раз в день (утром и вечером). Результаты измерений заносятся в специальный график. Чтобы диагностировать у пациента бронхиальную астму, необходимо определить суточный разброс пиковой скорости выдоха по формуле:
ЛВС вечером - ЛВС утром
--------------------------------- :—- х 100%.
1 / 2 (ЛВС вечером + ЛВС утром)
Суточный разброс показателей ПСВ более чем на 20% является диагностическим признаком БА, а величина отклонений прямо пропорциональна тяжести заболевания
Кожные тесты с аллергенами являются основным инструментом для диагностики аллергии у больных БА. Важное значение имеет также определение специфических IgE в сыворотке крови.
Лечение астмы
- Противовоспалительная терапия: кортикостероиды; нестероидные средства; антилейкотриеновые препараты.
- Симптоматическая терапия (при приступе): брон-ходилататоры (р2-агонисты — сальбутамол, беротек; хо-линолитики — атровент; комбинированные бронходила-таторы — беродуал, интал-плюс; теофиллины — эуфил-лин, теопэк, теотард и др.).
- Ступенчатый подход к лечению бронхиальной астмы (выбор препаратов в зависимости от тяжести заболевания)
- Ступень I. Легкое интермиттирующее течение: исключение контакта с провоцирующими агентами;
- противовоспалительные средства (кромогликат) — при обострении;
- р2-агонисты при приступе. Ступень II. Легкое персистирующее течение: ежедневное применение ингаляционных противовоспалительных препаратов (кромогликат, бекотид); Р2-&гонисты «по требованию», но не чаще 3-4раз в день.
- Ступень III. Течение средней тяжести: высокие дозы ингаляционных стероидов (бекотид, беклазон) в сочетании с Р2-агонистами (сальметерол 2 раза в день);
- при обострении — курс пероральных кортикостероидов; Рг-агонисты «по требованию» 3—4 раза в день.
Ступень TV. Тяжелое течение:
- ежедневно ИК в высоких дозах;
- ингаляционные Рз-агонисты короткого действия «по требованию» 3-4 раза в день;
- последовательная терапия одним из препаратов: ингаляционные и пролонгированные Р2-агонисты, перо-ральные теофиллины, интал или тайлед. Ступень V. Тяжелое течение:
- регулярный прием преднизолона в таблетках (+ ИК);
- Р2-агонисты короткого действия «по требованию»;
- последовательная терапия — см. ступень IV. При астматическом статусе:
- кислородная терапия через носовые катеторы;
- инфузионная терапия (3-3,6 л жидкости в первый день) с добавлением гепарина;
- бронхолитики и кортикостероиды.
Примечание. Не рекомендуется применение симпатоми-метиков, витаминов, какорбоксилазы, кальция хлорида.
Противопоказаны седативные препараты и угнетающие дыхание (морфин, промедол, пипольфен). Нецелесообразно применение дыхательных аналептиков (эти-мизол, кордиамин).
Немедикаментозное лечение БА:
- специфическая иммунотерапия (введение аллергенов, начиная с маленькой дозы);
- разгрузочно-диетическая терапия;
- гемосорбция, плазмаферез, лимфоцитоферез;
- физиотерапевтические процедуры;
- дыхательная гимнастика;
- иглорефлексотерапия и др.