11. Каков риск роста пролактиномы в отсутствие лечения?
Во многих проспективных исследованиях установлено, что пролактиномы растут редко и медленно. Это особенно справедливо для мелких (< 10 мм) ПРЛ-секре-тирующих опухолей, из которых за 2-5 лет наблюдения значительно увеличиваются в размерах лишь менее 5%. Надежных прогностических критериев роста опухоли не существует. Наблюдались и случаи спонтанного исчезновения таких опухолей, особенно после беременности, что может быть следствием их некроза.
12. Существуют ли медикаментозные средства терапии ПРЛ-секретирующих опухолей? Каков механизм их действия?
Уже около 20 лет для медикаментозной терапии ПРЛ-секретирующих аденом используют агонисты дофамина. Чаще всего применяют бромокриптин и каберго-лин, В продаже имеются также перголид и гидергин, но они не входят в число редств, специально предназначенных для лечения пролактином. Все эти вещества эффективно снижают уровень ПРЛ и уменьшают размеры опухоли.
13. Опишите механизм действия средств, применяемых при пролактиномах.
Агонисты дофамина связываются со специфичными для гипофиза дофамина на поверхности ПРЛ-секретирующих клеток, что приводит к снижению внутриклеточного содержания цАМФ и Са2+. В результате тормозится синтез и секреция ПРЛ. Повышение активности лизосом в клетках обусловливает инволюцию шероховатого эндоплазматического ретикулума и комплекса Гольджи. В головном мозге агонисты дофамина взаимодействуют с D i-дофаминовыми рецепторами, что определяет побочные эффекты этих соединений - тошноту и головокружение. Агонисты дофамина, обладающие большим сродством к Юг-рецепторам (например, каберголин), реже вызывают такие явления.
14. Следует ли продолжать медикаментозное лечение ПРЛ-секретирующей опухоли при наступлении беременности? Допустимо ли в таких случаях грудное вскармливание ребенка?
Хотя многими исследованиями доказана безопасность лечения матери агониста-ми дофамина для плода, все же сразу после наступления беременности рекомендуется отменять эти средства. Риск возобновления роста опухоли в таких случаях незначителен: < 5% для микропролактином и 15-35% для макропролактином. Ежемесячно следует проверять, не появились ли у беременной головные боли или дефекты полей зрения. Любые признаки роста опухоли требуют возобновления лечения. Кормление грудью не является, по-видимому, дополнительным фактором риска роста опухоли, но пристальное наблюдение необходимо продолжать.
15. При какой продолжительности медикаментозного лечения наблюдается снижение уровня ПРЛ в сыворотке и уменьшение размеров опухоли?
Агонисты дофамина начинают действовать быстро, и поскольку 11/2 ПРЛ в сыворотке составляет 50 минут, его уровень начинает снижаться уже в первые 2 часа. Однако полная нормализация уровня ПРЛ происходит лишь через несколько недель или месяцев; максимальный эффект регистрируется обычно через 3 месяца. Уже в первые 48 часов после начала лечения можно отметить увеличение полей зре-
ния, свидетельствующее об уменьшении размеров опухоли. Через 3 месяца опухоль обычно уменьшается вдвое. Однако максимальный эффект достигается, как правило, не раньше, чем через 6-12 месяцев.
16. Как долго следует проводить медикаментозное лечение ПРЛ-секретирующих опухолей?
Как правило, требуется пожизненное лечение, так как при его отмене уровень ПРЛ повышается, и рост опухоли возобновляется, что свидетельствует о преимущественно цитостатическом эффекте агонистов дофамина. Однако недавно показано, что примерно в 20% случаев через 2-5 лет после начала приема этих средств наступает полное выздоровление. Существуют и другие данные, свидетельствующие о ци-толитическом эффекте агонистов дофамина.