Из материалов американских коллег
Одинаков ли механизм образования переломов у детей и у взрослых?
Нет. Ребра у детей деформируются легче и содержат упругий хрящ. Это не означает, что травм грудной клетки у детей возникает меньше. Удары значительной силы могут достигать внутренних органов, не вызывая перелома покрывающих их ребер и подозрений на наличие повреждения.
Как называют состояние, при котором два или более рядом расположенных ребра ломаются в двух или более местах, образуя свободно двигающийся сегмент
грудной клетки?
Флотация сегмента грудной клетки.
Как обнаружить флотацию сегмента грудной клетки без рентгенографии?
При тщательном исследовании спонтанных дыхательных движений можно заметить, что придыхании часть стенки грудной клетки смещается в другую по сравнению с остальной грудной клеткой сторону. Обычно флотирующий сегмент смещается на вдохе (т.е. при опускании диафрагмы) внутрь, а на выдохе — кнаружи. Этот тип движения называют парадоксальным. В норме механика дыхания зависит от жесткости грудной стенки, позволяющей развить в груди разрежение, приводящее к вдоху. При наличии флотирующего сегмента жесткость грудной стенки уменьшается, что повышает работу системы дыхания. Чтобы заметить парадоксальные движения незначительного объема, осматривать движение грудной клетки может потребоваться со стороны ног пациента на уровне каталки. Оценить характер движения грудной клетки с высоты своего роста, стоя у края кровати пациента, Сложнее. Если у пациента из-за болезненности наблюдается защитное напряжение мышц, парадоксальное движение может быть незаметным, пока пациент не утомится. Значительно сложнее заметить флотацию задней стенки грудной клетки, так как мускулатура там развита больше, а также потому, что при первичном осмотре пациент обычно лежит на спине. В области флотирующего сегмента отмечают боль и крепитацию, а при пальпации ребер в области травмы — ощущение похрустывания. Если пациент находится на вентиляции легких с положительным давлением при помощи мешка Амбу или аппарата для искусственной вентиляции легких (ИВЛ), парадоксальных движений грудной стенки не происходит.
Как лечат флотацию сегмента грудной клетки?
Необходимо постоянно контролировать насыщение крови кислородом и уровень газов артериальной крови (ГАК). Если пациент интубирован, необходимо также постоянно контролировать уровень углекислого газа в конце выдоха. При развитии утомления, возникновении гипоксии или одышки может потребоваться вспомогательная вентиляция легких. Необходима соответствующая болеутоляющая терапия, в том числе эпидуральная анестезия или регионарная блокада. В условиях ОНП для облегчения болевого синдрома оптимальным может являться быстродействующее обезболивание, например фентанилом, при условии мониторинга вентиляции и степени утомления. Активируйте газообмен, усадив пациента (но вначале исключите перелом позвоночника). Накладывать повязки на ребра, в том числе сдавливающие при помощи тампонов, не рекомендуется, так как это еще больше снизит дыхательный объем и увеличит риск развития ателектазов и гипоксии.
Какая терапия может потребоваться при декомпенсации на фоне флотации сегмента грудной клетки?
Могут потребоваться неинвазивная поддерживающая вентиляция с положительным давлением через маску, при этом в дыхательных путях формируют двухуровневое положительное давление (BiPAP) или постоянное положительное давление (CPАР), либо эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция легких с положительным давлением. Положительное давление облегчает расправление легких и поддерживает нормальный характер движения флотирующего сегмента при вдохе. После обеспечения адекватной вентиляции можно оптимизировать терапию болевого синдрома.
Какие факторы, кроме непосредственно флотирующего сегмента и болевого синдрома, могут при наличии флотирующего сегмента грудной клетки нарушать функционирование легких?
Сила, приводящая к формированию флотирующего сегмента грудной клетки, нередко вызывает также повреждение ткани легких — ушиб легких. При наличии флотирующего сегмента грудной клетки или множественных переломов ребер всегда необходимо подозревать их ушиб.