ЖТ является тахикардией с регулярным ритмом и широким комплексом QRS. В целом, всегда рассматривайте тахикардию с регулярным ритмом и широким комплексом QRS как желудочковую за исключением случаев, когда доказано обратное. При сомнениях в диагнозе (ЖТ или аберрантная СВТ) лечение проводите, как для ЖТ. Точный диагноз ЖТ иногда является затруднительным. Наиболее значимые диагностические признаки ЖТ обсуждаются ранее в этой главе.
При лечении ЖТ часто используется кардиоверсия, особенно у пациентов с острым ИМ, а также при ЧСС > 200 в 1 мин и при наличии гемодинамических расстройств и коронарной недостаточности.
Лечение постоянной формы ЖТ приведено на рис. 14.3. Препараты используются с осторожностью ввиду комбинированного действия аритмии и препаратов на артериальное давление. Во время лекарственной терапии должна присутствовать возможность немедленного выполнения кардиоверсии, которая является обоснованной терапией первой линии.
- Лидокаин.
- Прокаинамид.
- Дизопирамид.
- Флекаинид.
- При возникновении гемодинамических нарушений на любом этапе применения антиаритмических препаратов немедленно используйте электрическую кардиоверсию.
- Если ЖТ возникает в первые 48 ч после острого ИМ, антиаритмический препарат вводится внутривенно в течение 24 ч после кар-диоверсии.
- Если ЖТ возникает через 48 ч после развития ИМ и отсутствуют клинические признаки ишемии, то, вероятно, появление аритмии связано с наличием аневризмы. Такая аритмия купируется при помощи в/в введения лидокаина или других препаратов, при этом сразу же назначается пероральный препарат, прием которого продолжается минимум 3-6 месяцев.
- При наличии ишемии и свежего ИМ в анамнезе рекомендуется начать терапию В-блокаторами, которые показали эффективность в исследованиях различных дрорм ЖТ. р-блокаторы являются антиишемическими препаратами, способными нивелировать клиническую симптоматику и предотвращать развитие ЖТ вне зависимости от их действия на желудочковую эктопию. К тому же они продемонстрировали снижение смертности среди пациентов после ИМ и при СН, которая является предшественником летальных аритмий.
- Определенные достоинства имеет классификация Bigger желудочковых аритмий на доброкачественные и злокачественные /14/.
Летальные желудочковые аритмии
- ФЖ вне стационара.
- Устойчивая ЖТ.
- Тахикардия по типу torsades de pointes (пируэтная).
Все три эти категории больных требуют проведения терапии.
1.ФЖ вне стационара: выжившие после ФЖ вне стационара больные представляют собой терапевтическую дилемму. У них не наблюдается четко го ответа на терапию; их лечение производится либр путем подбора препарата, либо применения комбинации препаратов во время ЭФИ, либо пробно назначается амиодарон. Пациенты, выжившие после эпизода внегоспитальной ФЖ при отсутствии острого ИМ, были включены в исследование CASCADE (Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation). Всего было обследовано ИЗ больных, получавших лечение амиодароном, и 115 больных, получавших стандартные антиаритмические препараты. Через 4 года наблюдения в группе амиодарона было зарегистрировано увеличение продолжительности жизни, меньший риск развития шока в ответ на имплантацию дефибриллятора, также реже наблюдались послешоковые синкопальные состояния.
2.Устойчивая ЖТ: выбор перорального антиаритмического препарата зависит от клинического опыта врача и рекомендаций по применению о/гдельных препаратов и ЭФ-тестирования. ЭФ-тестирование позволяет подобрать препарат или комбинацию препаратов, более эффективную, чем эмпирическая терапия, и не включающую амиодарон и соталол. Клинические испытания подтвердили, что эмпирическое назначение амиодарона и соталола предотвращает развитие рецидивов ЖТ и внезапной смерти, особенно у пациентов с СН и инфарктами в анамнезе. Амиодарон менее эффективен при СН и гипертрофической кардиомиопатии, соталол в этом
отношении изучен недостаточно (см. обсуждение амиодарона и соталола).
В одном нерандомизированном исследовании /17/ у 3 из 44 пациентов, получавших терапию под контролем ЭФИ, развилась внезапная смерть, тогда как в отсутствие ЭФИ внезапно погибло 8 из 18 пациентов. Низкая частота развития внезапной смерти также наблюдалась у бессимптомных пациентов, не получавших никакой терапии.
При подборе препаратов сначала можноь допытаться использовать |3-блокатор, дизопирамид и мексилетин, затем комбинацию различных препаратов, а потом уже амиодарон. В процессе антиаритмической терапии необходим мониторинг уровня калия и магния крови, а также контроль за интервалом QT. В-блокаторы часто оказываются эффективными в комбинации с другими лекарственными средствами, например с мексилетином, но не используются в сочетании с дизопирамидом и часто не нужны при терапии амиодароном. Из р-блокаторов часто применяются метопролол и соталол.
При рефрактерной рецидивирующей опасной для жизни ФЖ эффективной может стать комбинация амиодарона с мексилетином.
Тахикардия по типу «пируэт» (torsadesdepointes, пируэтная) является угрожающей жизни аритмией и проявляется в виде удлинения интервала QT. ЧСС достигает величин 200-250 в 1 мин. Амплитуда и форма желудочкового комплекса постепенно изменяются и в конце концов приобретают веретенообразный рисунок. Направление зубцов R меняется по отношению к изоэлек-трической линии. Такой характер ЭКГ и дал название" «пируэт». В нормальных желудочковых комплексах наблюдается увеличение интервала QT и выступающие волны U. Длительность интервала QT обычно > 500 мс. Эпизод пиру-этной тахикардии длится, как правило, 5-30 с и может самостоятельно купироваться с возвращением к нормальному ритму, возникновением выраженной брадикардии, асистолий или ФЖ. Пациенты обычно жалуются на обморочные состояния, сердцебиение.
Среди множества провоцирующих факторов выделяют:
- Прием антиаритмических препаратов:хинидина, дизопирамида, прокаинамида, соталола, в редких случаях амиодарона и, в особенности, комбинаций амиодарона с хинидином и дизопирамидом. При отсутствии гипокалиемии амиодарон к развитию torsadesdepointesне приводит. Этот препарат успешно применялся для лечения пируэтной тахикардии и может использоваться при ее рецидивах.
- Прием коронарных вазодилататоров: прениламина и лидофлазина.
- Прием астемизола, терфенадина и пентамидина.
- Прием психотропных средств: трициклических антидепрессантов и фенотиазинов.
- Электролитные нарушения: гипокалиемия и гипомагниемия.
- Брадикардия при полной поперечной блокаде сердца, синоатриальной блокаде, а также синусовая брадикардия.
- Синдромы врожденного удлинения интервала QT (с глухотой или без нее).
Среди редких причин выделяют субарахноидальное кровоизлияние, ишемическую болезнь сердца, пролапс митрального клапана, а также использование жидкой белковой диеты.
Лечение. Поскольку torsadesdepointesявляется брадизависимой аритмией, самым простым и быстрым способом укорочения интервала QT является увеличение ЧСС, что обычно приводит к купированию приступа.
Как можно скорее должна быть проведена установка временного искусственного предсердного или желудочкового водителя ритма (предпочтительнее использовать последовательный АВ-пейсмекер, чем желудочковый водитель ритма). Обычно эффективной оказывается проведение искусственной кардиостимуляции с частотой 70-90 в 1 мин. Иногда требуется увеличение частоты до 120 в 1 мин. При подготовке к установке пейсмекера или при невозможности установить его можно использовать в/в инфузию изодротеренола со скоростью 2-8 мкг/мин, приступ при этом иногда купируется в течение нескольких минут. Изопротеренол противопоказан при остром ИМ, стенокардии и выраженной гипертензии. Если установка водителя ритма откладывается, то другими возможными лекарственными средствами могут служить атропин, пропранолол в/в, бретилиум. У некоторых пациентов, особенно с приобретенной пируэтцой тахикардией, возвращение к синусовому ритму достигается при болюсном введении 2 г магния сульфата (10 мл 20% раствора) в течение 1 мин.
При врожденном синдроме удлиненного QT применяются р-блокаторы, эффективен прием 40-60 мг пропраножша три раза в день. При противопоказаниях к назначению р-блокаторов применяется фенитоин. В случаях резистентности к терапии устанавливается постоянный кардиостимулятор и назначается постоянный прием |3-блокаторов либо применяется стеллэкто-мия (разрушение левого звездчатого ганглия).
Лечение приобретенного синдрома удлиненного QT сводится к коррекции основной причины и исключению приема антиаритмических средств I класса, особенно хинидина, дизопирамида, прокаинамида и соталола.
Leenhardt с коллегами описали комбинированный вариант torsades de pointes. Он отвечает на в/в,введение верапамила и не отвечает на р-блокаторы и амиодарон. Из-за высокой частоты развития внезапной смерти при этом варианте строго рекомендуется установка искусственного водителя ритма.