Калийсберегающие диуретики

Механизм действия Высвобождение ренина из юкстагломерулярных клеток увеличивается в следующих условиях:

• Снижение почечного кровотока при СН, кровопотере, гипотензии и ишемии.
• Натрийурез.
• p-адренергическая стимуляция.

Ренин превращает ангиотензиноген печени в ангиотензин Ь Ангиотен­зин II и адренокортикотропный гормон стимулируют продукцию альдосте­рона в надпочечниках.

Антагонисты альдостерона являются очень слабыми диуретиками. Аль- достерон обеспечивает фильтрацию приблизительно 2% натрия в дисталь- аых канальцах, следовательно достигается только небольшой диуретический

эффект. Диуретики, блокирующие альдостерон или воздействующие на тот же участок дистальнее плотного пятна, вызывают экскрецию небольшого количе­ства Na⁺ и препятствуют секреции К . Антагонистами альдостерона являются только спиронолактон и калия канреноат. Спиронолактон влияет на способ­ность альдостерона увеличивать скорость Na⁺, К -обмена на базолатеральной мембране /6/. Амилорид и триамтерен взаимодействуют с Мембранными тран­спортировщиками, предотвращая вход натрия в цитоплазму /6/. Они являют­ся прямыми ингибиторами секреции калия.

Калийсберегающие диуретики играют жизненно важную роль в поддер­жании уровня калия и магния у больных, принимающих тиазиды или петлевые диуретики. Добавление калийсберегающего препарата к терапии небольшими дозами тиазидов приводит к уменьшению риска остановки сердца /7/.

Доступны четыре калийсберегающих диуретика: амилорид (Midamor), спиронолактон (Aldactone), триамтерен (Dyrenium, Dytac) и канреноат ка­лия (Spiroctan-M). Эти слабые диуретики приобретают большое значение в следующих ситуациях:

1. Спиронолактон в дозе 25 мг в сочетании с ингибитором АПФ у боль­ных с СН дает более полный блок продукции альдостерона, чем при ис­пользовании только ингибитора АПФ, и снижает уровень заболеваемости и смертности у таких больных. Терапевтические эффекты связаны не только с выведением Na⁺, но и с уменьшением кардиофиброза, замедлением раз­вития эндотелиальной дисфункции и повышением выработки оксида азота, вызванным ингибированием альдостерона. Альдостерон имеет фиброгенный и другие вредные эффекты. Метаболизм тканевого коллагена и фиброз явля­ются важными аспектами развития СН, а спиронолактон способен останав­ливать такую структурную перестройку /8/.
2. В сочетании с тиазидами и петлевыми диуретиками происходит значительное усиление диуреза. Калий сыворотки крови при этом остается в пределах нормы.
3. Клинические ситуации с развитием вторичного альдостеронизма, когда антагонисты альдостерона являются диуретиками первой линии:

• Цирроз печени с асцитом.
• Нефротический синдром.
• Хроническая застойная СН (могут быть чрезвычайно эффективны в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками и ингиби­торами АПФ).

Aldactide: таблетки, содержащие 25 мг спиронолактона и 25 мг гидрофлуме- тиазида; таблетки, содержащие 50 мг спиронолактона и 50 мг гидрофлу- метиазида.

Moduretic (Moduret): таблетки, содержащие 50 мг гипотиазида и 5 мг ами- лорида гидрохлорида; Moduret 25 или незапатентованный в Великоб­ритании ко-амилозид содержит 25 мг гидрохлортиазида и 2,5 мг ами- лорида. Дозировка: 1 таблетка утром; прием более 1 таблетки в день не рекомендуется.

Maxzide: таблетки, содержащие 75 мг триамтерена и 50 мг гидрохлортиазида. Дозирование: половина или целая таблетка один раз в день утром.

Frumil (Lasoride): таблетки, содержащие 40 мг фуросемида и 5 мг амилорида, 1-2 таблетки в день.

Frusene: таблетки, содержащие 40 мг фуросемида и 50 мг триамтерена.

Меры предосторожности

• Калийсберегающие диуретики нельзя назначать параллельно с пре­паратами калия и ингибиторами АПФ при отсутствии тщательного постоянного наблюдения; результатом может стать тяжелая гипер- калиемия.
• У пожилых больных может развиваться Гипоренинемический ги- поальдостеронизм, вследствие этого может происходить задержка калия, несмотря на нормальный уровень креатинина.
• Если в процессе терапии спиронолактоном у больного развивается гинекомастия, то препарат можно заменить триамтереном или ами- лоридом, которые гинекомастии не вызывают. Они лишены гор­мональных эффектов, которыми обладает спиронолактон. Однако триамтерен довольно плохо растворим и может провоцировать об­разование почечных конкрементов.
• Калийсберегающие диуретики в редких случаях могут вызывать легкий метаболический ацидоз.