В этой главе обсуждаются следующие положения:
- В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) было доказано, что эти препараты, прекрасно снижающие артериальное давление, улучшают исходы сердечно-сосудистых заболеваний у больных с гипертензией, но несут значительный риск для пожилых и темнокожих больных с сердечной недостаточностью (СН). Повышение частоты развития СН игнорируется аналитиками РКИ и обсуждается в главе 8.
- Когда необходимо применять антагонисты кальция.
- Какой из них выбрать.
Между этими препаратами существуют значительные различия, которые влияют на выбор лечения каждого конкретного больного. Рекомендации приводятся после обсуждения механизма действия.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
Антагонисты кальция действуют на клеточную мембрану, нарушая вход кальция внутрь клетки посредством блокирования потенциалзависимых кальциевых каналов. Ионы кальция играют жизненно важную роль в сокращении всех типов мышечной ткани: сердечной, скелетной и гладкой. Содержание кальция в цитоплазме миоцитов зависит от кальциевого тока внутрь клетки. Кальций связывается с регуляторным белком тропонином, устраняя ингибирующее действие тропомиозина, и при наличии аденозинтрифосфата обеспечивает взаимодействие между миозином и актином с последующим сокращением миоцита. Во время фазы 0 потенциала действия в кардиомио- цитах наблюдается быстрый ток натрия внутрь клетки через так называемые быстрые каналы. Во время фазы 2 (фаза плато) происходит медленный ток кальция внутрь клетки через каналы, которые в 100 раз более селективны для
- Одним из самых сильных кальциевых блокаторов является нифедипин, действующий посредством вхождения в кальциевые каналы. Он вызывает расширение коронарных артерий и артериол, а также значительное расширение периферических артериол. Нифедипин имеет небольшой и обычно не имеющий значения отрицательный инотропный эффект на сердце.
- Верапамил и дилтиазем вызывают деформацию кальциевых каналов и также приводят к расширению коронарных артерий; присутствует действие на СА- и АВ-узлы. К тому же эти препараты обладают отрицательным инотропным эффектом. Периферическая вазодилатация относительно менее выражена, чем у нифедипина.
Рецепторзависимые кальциевые каналы блокируются с помощью b-адреноблокаторов. b-агонисты увеличивают ход кальция через эти каналы, и этот эффект блокируется b-адреноблокаторами, которые не дают открыться необходимому числу кальциевых каналов. b-адреноблокаторы снижают внутриклеточное содержание циклического аденозинмонофосфата; это, в свою очередь, уменьшает число рецепторзависимых кальциевых каналов, доступных для входа кальция, и, таким образом, уменьшает внутриклеточное содержание кальция и обеспечивает снижение частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда. Другими словами, b-адреноблокаторы обладают блокирующим действием на кальциевые каналы. Первым изученным препаратом фактически является верапамил, поскольку его действие напоминает действие bадреноблокаторов.