Клиническая картина и патогенез
Высотное головокружение — это нарушение равновесия, сопровождающееся тревогой и вегетативными расстройствами разной выраженности, при взгляде с высоты (с лестницы, крыши высотного здания, вершины горы). Высотное головокружение давно относят к фобиям, но имеется и физиологическое объяснение неустойчивости и головокружения, возникающих при взгляце с высоты Bles et al., 1980; Brandt et al., 1980).
Высотное головокружение — это «дистанционное головокружение», то есть зрительно обусловленное головокружение, возникающее, когда расстояние от глаз до ближайших неподвижных объектов становится достаточно большим. Небольшие колебания головы и туловища при этом не могут корректироваться зрением, поскольку не воспринимаются рецепторами из-за очень малого, подпорогового сдвига изображения на сетчатке. В то время как сигналы, поступающие от вестибулярной и сома-тосенсорной систем, говорят о смещении центра тяжести относительно неподвижной поверхности, зрение не регистрирует движение. Такое рассогласование зрительной, сомато-сенсорной и вестибулярной афферентации усиливает неустойчивость. При этом постуральные рефлексы, контролируемые зрением, нарушаются настолько, что возникает опасность падения. Физиологический механизм позволяет определить условия возникновения и принципы профилактики высотного головокружения.
Течение и лечение
Многие животные, а также человек от рождения наделены чувством опасности, и при виде крутого подъема или обрыва у них возникает реакция избегания (так называемый феномен «зрительного обрыва», или страх высоты; Walk et al., 1957). Следовательно, высотное головокружение и страх высоты — это физиологические реакции, которые следует отличать от патологического состояния — акрофобии. Высотное головокружение развивается в течение нескольких секунд после взгляда с высоты и быстро исчезает, если перевести взгляд. Оно чаще развивается при нарушении функции лабиринта, расстройствах равновесия и у людей, страдающих алкоголизмом. Если регулярно заставлять себя смотреть с высоты, можно несколько уменьшить головокружение.
Рекомендации по профилактике высотного головокружения даны в табл. 6.6. Когда высотное головокружение переходит в ситуационную тревогу с чувством преувеличенной опасности падения, говорят об акрофобии. Больной с акрофобией сознает, что неверно оценивает грозящую ему опасность, но не может побороть страх (Eckhardt-Henn et al, 2003; Furman and Jacob, 1997; Jacob et al., 2004), справиться с вегетативными реакциями и со стремлением избежать пугающей ситуации.
Для психотерапии акрофобии и агорафобии используются главным образом поведенческие методы, которые можно разделить на систематическую десенсибилизацию и десенсибилизацию in vivo (табл. 6.7). При систематической десенсибилизации (Wolpe, 1958) сначала составляют перечень пугающих ситуаций, а затем предъявляют их больному в определенной последовательности, но только после того, как больной овладел техникой психической релаксации. Более эффективной считается десенсибилизация in vivo, когда адаптация к пугающим раздражителям проводится в условиях, максимально приближенных к реальным. Один из таких методов — метод последовательного приближения — строится на побуждении больного к контакту с раздражителем и подкреплении. Контактная десенсибилизация (Ritter, 1969) предусматривает моделирование ситуации, вызывающей высотное головокружение, при непосредственном участии врача, играющего на начальном этапе роль больного. Метод погружения заключается в предъявлении больному сразу интенсивного раздражителя на максимально возможный срок. Наблюдения за больными с паническими расстройствами и фобиями показывают, что даже без психотерапии у большинства детей и у 40—60% взрослых страх самостоятельно уменьшается или исчезает через 5—6 лет.
Патогенез высотного головокружения. Как показывает геометрический анализ, пошатывание, для того чтобы оно могло быть воспринято зрением, должно усиливаться с увеличением расстояния от глаз до ближайших неподвижных предметов, поскольку чем больше расстояние до предметов (у), тем меньше угол сдвига изображения на сетчатке (а) при перемещении вбок. На графике показана зависимость между расстоянием до неподвижного объекта (у) и отклонением головы в сторону (х) для порогового смещения в 2' и 20'. Однако поддержание позы обеспечивает не одна зрительная система, и на амплитуду пошатывания могут влиять дополнительные про-приоцептивные сигналы. Графики внизу демонстрируют отклонение тела вперед-назад и в стороны при закрытых глазах; при взгляде на стену прямо перед собой; при стоянии на высоте, когда в поле зрения либо нет неподвижных объектов, либо они есть. Неустойчивость максимальна при стоянии на высоте и отсутствии неподвижных объектов в поле зрения; при этом преобладают низкочастотные колебания тела. Появление в поле зрения неподвижных объектов уменьшает неустойчивость (Brandt et al., 1980).