Причина центрального вестибулярного головокружения — поражение проводящих путей между вестибулярными ядрами продолговатого мозга и глазодвигательными ядрами, интеграторами краниальной части среднего мозга, медиальной зоной мозжечка, таламусом и вестибулярными зонами коры в височно-теменной области (Brandt and Diete-rich, 1995). Головокружение при этом обычно сочетается с различными глазодвигательными расстройствами, нарушениями восприятия и равновесия, то есть входит в состав определенных клинических синдромов, имеющих различную этиологию и позволяющих точно локализовать поражение. В топической диагностике помогает также исследование нистагма (Buttner et al., 1995). Эти синдромы подробно разбираются в настоящей главе. Возникнет головокружение изолированно либо в составе сложного стволового или мозжечкового синдрома, зависит от величины поражения. В качестве сопутствующих головокружению нарушений встречаются ядерные или надъядерные парезы взора и другие признаки поражения ствола мозга (например, латеральныи синдром продолговатого мозга с вертикально-торсионным косоглазием, синдром Горнера, расстройства чувствительности, атаксия, дизартрия и дисфагия).
Центральное вестибулярное головокружение прежде всего обусловлено повреждением путей, обеспечивающих вестибулоокулярный рефлекс. Они идут от лабиринта через вестибулярные ядра продолговатого мозга к ядрам глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также к надъядерным интеграторам варолиева моста и среднего мозга — ростральному промежуточному ядру медиального продольного пучка и промежуточному ядру (ядру Кахаля) (Brandt and Dieterich, 1994,1995; рис. 3.1). Рефлекторная дуга вестибулоокулярного рефлекса состоит из трех нейронов и обеспечивает содружественные движения глаз при быстрых изменениях положения головы и тела, регулируя тем самым функцию глазодвигательной системы. Часть волокон, обеспечивающих вестибулоокулярный рефлекс, идет в восходящем направлении через заднелатеральные отделы таламуса к вестибулярным зонам коры в височно-теменной области (теменно-островковой зоне, полю 7 и верхней височной извилине), которые отвечают за восприятие движений собственного тела и ориентацию. Нисходящие волокна направляются от вестибулярных ядер в составе медиального и латерального вестибулоспинальных путей к спинному мозгу и обеспечивают регуляцию позы. Кроме того, вестибулярные ядра связаны с медиальной зоной мозжечка и гиппокам-пом.
Таким образом, нарушения вестибулоокулярного рефлекса проявляются не только глазодвигательными расстройствами, но и расстройствами восприятия из-за повреждения вестибулокортикальных связей, а также позными нарушениями вследствие поражения вестибулоспинальных путей.
Причинами центральных вестибулярных нарушений могут быть инфаркт, кровоизлияние, опухоль, очаги демиели-низации либо, реже, патологическое возбуждение при паро-ксизмальных стволовых синдромах (с атаксией и дизартрией, как при рассеянном склерозе) или при вестибулярной эпилепсии. В табл. 3.1 обобщены центральные вестибулярные нарушения при лакунарных и обширных инфарктах с перечислением характерных клинических признаков и повреждаемых артерий.