Головокружение — это не нозологическая форма. Иногда системное головокружение (истинное головокружение, вер-тиго) отождествляют с поражением вестибулярного аппарата, тогда как несистемное связывают с невестибулярными причинами (Neuhaeuser and Lempert, 2004). Однако эту точку зрения разделяют не все, поскольку системное головокружение может быть и следствием зрительной стимуляции (например, при взгляде вниз с высоты или слежении за движущимися предметами), а несистемное — поражения центрального отдела вестибулярной системы или отолитового аппарата. Головокружение сопровождает самые разные состояния, различающиеся по этиологии и патогенезу и требующие комплексного диагностического подхода.
Головокружение — второй по частоте (после головной боли) симптом, причем встречающийся не только при заболеваниях нервной системы. Как показало обследование более 30 ООО человек, примерно в 17% случаев головокружение обусловлено возрастными изменениями, а среди людей старше 80 лет распространенность его достигает 39% (Davis and Moorjani, 2003).
Функциональное головокружение (например, при укачивании) и патологическое головокружение (при повреждении или раздражении вестибулярной системы) характеризуются одинаковыми проявлениями, обусловленными особенностями афферентных входов и эфферентных выходов вестибулярной системы.
Схема горизонтального вестибулоокулярного рефлекса. Вестибулоокулярный рефлекс представляет собой часть сложной нейродинамической системы, воспринимающей и анализирующей информацию о положении и движениях головы (рефлекторные пути через таламус к вестибулярным зонам коры), обеспечивающей фиксацию взора (трехнейронная рефлекторная дуга к глазодвигательным ядрам), а также поддержание позы и положения головы (вестибулоспинальные рефлексы). ВВЯ — верхнее вестибулярное ядро; ЗПК — задний полукружный канал; ЛВЯ — латеральное вестибулярное ядро; ЛПК — латеральный полукружный канал; МВЯ — медиальное вестибулярное ядро; НВЯ — нижнее вестибулярное ядро; ППК — передний полукружный канал; III и VI — ядра глазодвигательного и отводящего нервов.
Физиологическая стимуляция (поездка в транспорте, взгляд с высоты вниз) или патологическая дисфункция (одностороннее поражение лабиринта или вестибулярных путей в ЦНС), — клинически, как правило, возникает один и тот же симптомокомплекс, включающий помимо головокружения тошноту, нистагм и атаксию (рис.). Эти симптомы обусловлены нарушением основных функций вестибулярной системы, контролируемых различными отделами головного мозга. Так, нарушение контроля за положением тела в пространстве вызывает головокружение, утрата способности фиксировать взор — нистагм, нарушение контроля за поддержанием позы — атаксию, повреждение вестибуловегетативных связей — тошноту.
Важнейшую роль в функционировании вестибулярной системы играет вестибулоокулярный рефлекс, в котором выделяют три компонента:
- горизонтальный (при поворотах головы вокруг вертикальной оси — оси Z);
- вертикальный (при наклонах головы вперед-назад вокруг горизонтальной поперечной оси — оси Y);
- торсионный, или вращательный (при наклонах головы влево-вправо вокруг горизонтальной продольной оси — осиХ).
Три компонента вестибулоокулярного рефлекса соответствуют трехмерному пространству, в котором вестибулярная и глазодвигательная системы обеспечивают ориентацию тела, воспринимают информацию о движении, способствуют фиксации взора и поддержанию позы. Вестибулоокулярный рефлекс обеспечивает конвергенцию афферентных импульсов, поступающих от вестибулорецепторов полукружных каналов и отолитового аппарата, и передачу этих импульсов к глазодвигательным мышцам. В соответствии с тем, как изменяется положение головы, изменяется и тонус глазодвигательных мышц (одинаковый при взгляде прямо). Полукружные каналы правого и левого лабиринтов образуют функциональные пары в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Другими словами, полукружные каналы возбуждаются и тормозятся попарно: если возбуждается правый латеральный канал, левый латеральный канал тормозится; при возбуждении правого переднего канала тормозится левый задний канал и так далее. Благодаря функциональным связям между парами вертикальных полукружных каналов, ориентированных диагонально по отношению к сагиттальной плоскости головы, осуществляются вертикальный и торсионный вестибулоокулярные рефлексы (при наклонах головы вперед-назад и влево-вправо). Полукружные каналы реагируют на угловое (вращательное) ускорение и возбуждаются при вращении головы вокруг соответствующей оси. Естественным раздражителем для вестибулярных рецепторов отолитового аппарата служит гравитационное и линейное ускорение.
Периферическое вестибулярное головокружение в большинстве случаев обусловлено доброкачественным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом или болезнью Меньера, реже — сдавлением преддверно-улиткового нерва сосудом (вестибулярной пароксизмией), двусторонней вестибулопатией или перилимфатической фистулой. Периферическое вестибулярное головокружение проявляется сильнейшими приступами и сопровождается спонтанным нистагмом, падением в сторону, противоположную направлению нистагма, а также тошнотой и рвотой.
Центральное вестибулярное головокружение обусловлено поражением волокон, связывающих вестибулярные ядра продолговатого мозга с медиальной зоной мозжечка, ядрами глазодвигательных нервов, таламусом и вестибулярными зонами коры. В одних случаях головокружение может быть основным проявлением повреждения центральных вестибулярных структур, например при синдромах, сопровождающихся нистагмом, направленным вверх или вниз. Такой нистагм возникает только при поражениях ствола мозга или мозжечка. В иных случаях головокружение сочетается с многочисленными проявлениями повреждения инфратенториаль-ных образований, например надъядерными или ядерными глазодвигательными расстройствами, а также другими симптомами поражения ствола мозга (например, при латеральном синдроме продолговатого мозга). Центральное вестибулярное головокружение может продолжаться несколько секунд или минут (при базилярной или вестибулярной мигрени), несколько часов или суток (при инфаркте ствола мозга) или постоянно (при синдроме Арнольда—Киари с нистагмом, направленным вниз).