При проведении дифференциального диагноза ИМ и стенокардии, по существу, решаются два вопроса:
- является ли проблематичным ближайший прогноз
Чтобы ответить на эти вопросы необходимо оценить (по принципу наличие/отсутствие и выраженность) основные диагностические признаки. Для инфаркта миокарда характерны: продолжительный болевой приступ (больше 30 мин), отсутствие эффекта от приема нитроглицерина, ЭКГ-признаки повреждения миокарда, повышение активности кардиоспецифичных ферментов, клинические симптомы, такие как ритм галопа, аритмия, снижение АД и другие нарушения гемодинамики. Напротив, отсутствие этих признаков говорит в пользу стенокардии.
Инфаркт миокарда и расслаивающая аневризма аорты
Дифференциальный диагноз сложный, поскольку вначале оба заболевания имеют сходную клиническую картину (интенсивная загрудинная боль, падение артериального давления). Однако, при исследовании в динамике ЭКГ, активности ферментов и эхокардиографии диагноз становится определенным. В случаях проксимального расслаивания возможно сдавление коронарных артерий с развитием острого ИМ. Клинически острый ИМ развивается на фоне картины расслаивающей аневризмы, при этом признаки расслаивания могут в последующем отойти на второй план. Диагноз решают чреспищеводная эхокардиография, МСКТ и аортография.
Инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии
Для ТЭЛА характерно острое (внезапное) начало. При этом в большинстве случаев при обследовании и в анамнезе у больных выявляются недостаточность кровообращения, варикозно расширенные вены, тромбофлебит, хирургическая операция накануне, длительный постельный режим. Нередко отмечается ухудшение утром после вставания с постели, при выполнении туалета. Боль в грудной клетке при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) трудно отличима от боли при ИМ. Коллапс, резкая одышка и цианоз обычно развиваются рано, вместе с болевым синдромом или ему предшествуют. Одышка не сопровождается застойными явлениями в легких. Патогномоничный симптом - кровохарканье. Оно появляется не сразу и при тромбоэмболии мелких ветвей может быть не выражено или отсутствовать.
При массивной ТЭЛА развивается синдром острого легочного сердца. На ЭКГ появляются типичные признаки: SI-QIII, смещение сегмента
Т вверх в отведениях HI, aVR, V, 2, и реципрокные изменения в отв. к'Н, aVL, V56\ отмечаются сглаженные и негативные зубцы Т в отв. III, aVF, V,щ блокада правой ножки пучка Гиса, отклонение электрической оси вправо, смещение переходной зоны до V56. Характерна быстрая эволюция указанных признаков. Встречаются и атипичные варианты ТЭЛА (изменения зубца Т в отв. I, aVL, V56; синдром г I, SII, SIII), что, естественно, затрудняет диагностику.
При исследовании ферментов при ТЭЛА наблюдается повышение активности D-димера, общей ЛДГ и ЛДГ-3, отсутствие типичного для ИМ повышения активности КФК-МВ и тропонинов Т и I.
При эхокардиографическом исследовании отмечается отсутствие нарушенной локальной сократимости миокарда левого желудочка (если ИМ не было в анамнезе), а также признаки перегрузки правого желудочка. Существенную помощь оказывает рентгенография легких. Однако наиболее информативными при диагностике ТЭЛА являются сцинтиграфия легких, ангиопульмонография и МСКТ.
Инфаркт миокарда и спонтанный пневмоторакс
Диагноз спонтанного пневмоторакса не должен вызывать затруднений. Он устанавливается рентгенологически. Клинически выявляются симптомы острого легочного сердца. Только при развитии плеврита выявляются лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменения активности ферментов.
Инфаркт миокарда и острый перикардит
Признаки, отличающие острый перикардит от острого ИМ: боль без типичной для ИМ иррадиации
более грубый шум трения перикарда (держится длительно) отсутствие на ЭКГ патологического зубца Q, дискордантности зубца Т отсутствие типичной для острого ИМ динамики ЭКГ лейкоцитоз, повышенная СОЭ, гиперферментемия появляются одновременно с болью и повышаются незначительно ферменты, в основном, КФК и МВ-КФК