При повышенном АД существенно увеличивается риск микро- и макроангиопатических осложнений сахарного диабета. Даже умеренное повышение АД приводит к значительному возрастанию риска осложнений. Артериальной гипертонией страдают до 70% взрослых больных сахарным диабетом. Это один из компонентов метаболического синдрома. Ее обнаруживают примерно в трети случаев метаболического синдрома и более чем у 20% больных с инсулинорезистентностью.
Всем больным сахарным диабетом и метаболическим синдромом следует регулярно измерять АД (рис. 8.3). При стойком повышении АД выше 130/80 мм рт. ст. показано немедикаментозное или медикаментозное лечение. В шестом докладе Объединенной комиссии по выявлению и лечению артериальной гипертонии АД рекомендуют поддерживать ниже 130/85 мм рт. ст., хотя, по последним данным, при сахарном диабете диастолическое АД не должно превышать 80 мм рт. ст. [59]. При инсулинорезистентности и метаболическом синдроме риск сердечно-сосудистых заболеваний примерно такой же, как при сахарном диабете, поэтому и подход к обследованию и лечению больных с артериальной гипертонией должен быть одинаковым.
Активное лечение артериальной гипертонии снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний как при сахарном диабете, так и в отсутствие нарушений обмена глюкозы.
Клинические испытания показали, что активное лечение артериальной гипертонии уменьшает частоту микро- и макроан-гиопатических осложнений сахарного диабета [60—68]. Чтобы достичь желаемого АД, обычно приходится сочетать немедикаментозное и медикаментозное лечение. На рис. 8.5 изображен упрощенный алгоритм печения артериальной гипертонии. И вновь акцент сделан на немедикаментозном лечении (увеличении физической активно-;ти, ограничении потребления поваренной соли и умеренном снижении веса).
Почти всем больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями и микроальбуминурией рекомендуется начинать гипотензивную терапию с ингибиторов АПФ [63— 66]. По способности снижать риск сердечно-сосудистых заболеваний у этой группы больных они превосходят большинство других гипотензивных средств. Исследование «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Heart Outcomes Prevention Evaluation Trial) показало, что даже при нормальном АД ингибиторы АПФ уменьшают частоту сердечно-сосудистых заболеваний у лиц из группы риска (в том числе при сахарном диабете и метаболическом синдроме) [63—64]. Однако пока не ясно, следует ли назначать ингибиторы
АПФ всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. На практике можно рекомендовать прием ингибиторов АПФ больным сахарным диабетом и метаболическим синдромом при наличии любого из перечисленных состояний:
- артериальной гипертонии;
- заболеваний почек или микроальбуминурии;
- сердечной недостаточности;
- недавно перенесенного инфаркта миокарда;
- выраженного атеросклероза или подтвержденного сердечно-сосудистого заболевания;
- прогрессирующих или выраженных мик-роангиопатических осложнений сахарного диабета (ретинопатии, нефропатии) и нейропатии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II имеют те же преимущества, что и ингибиторы АПФ, поэтому их тоже можно назначать при артериальной гипертонии лицам с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. По последним данным, может оказаться эффективной комбинация блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов АПФ.
Для успешного лечения артериальной гипертонии при сахарном диабете и метаболическом синдроме часто требуется комбинированная гипотензивная терапия. Немедикаментозное лечение (снижение веса, увеличение физической активности, ограничение потребления поваренной соли, белка и спиртных напитков) может уменьшить потребность в комбинированной терапии. Однако не доказано, что немедикаментозное лечение снижает заболеваемость и смертность при сахарном диабете, поэтому при необходимости больным следует без колебаний назначать гипотензивные средства.
Р-адреноблокато-ры тоже можно использовать при сахарном диабете и метаболическом синдроме. Показано, что эффективность р-адрено-блокаторов и ингибиторов АПФ одинакова [61]. Бета-адреноблокаторы особенно полезны при стенокардии, других формах ИБС и сердечной недостаточности [60,61, 71]. При их приеме может нарушаться способность распознавать гипогликемию, поэтому они противопоказаны, если в анамнезе были тяжелые или частые приступы гипогликемии. Тиазидные диуретики также эффективны при сахарном диабете, особенно у пожилых больных и при систол
лической артериальной гипертонии [62]. Антагонисты кальция, как и тиазидные диуретики, лучше всего назначать при систолической артериальной гипертонии. По некоторым данным, при приеме антагонистов кальция риск сердечно-сосудистых заболеваний снижается не так сильно, как при использовании ингибиторов АПФ [65, 66). Однако в группах риска антагонисты кальция достоверно снижают частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно хорошие результаты дает комбинация антагонистов кальция с ингибиторами АПФ. Существует мнение, что предпочтение надо отдавать недигидро-лиридиновым антагонистам кальция. Однако исследование «Систолическая артериальная гипертония в Европе» (Systolic Hypertension in Europe, Syst-Eur) показало, что активное лечение артериальной гипертонии дигидроп иридиновыми антагонистами кальция успешно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний. В любом случае при выборе гипотензивных препаратов врач должен учитывать их индивидуальную переносимость и стоимость, а также собственный клинический опыт .
Роль инсулинорезистентности в патогенезе артериальной гипертонии в последние годы вызывает большой интерес. Инсулинорезистентность вызывает изменения в эндотелии и гладких мышцах сосудов, что может способствовать повышению АД. Возможные механизмы: нарушение опосредованной инсулином вазоди-латации; нарушение NO-зависимой передачи сигналов в эндотелии; повышение активности симпатической нервной сцщ темы; задержка натрия; повышение активности факторов роста, стимулирующих пролиферацию гладкомышечных клеток в стенке сосудов. Снижению АД способе^ вуют не только уменьшение веса и увелиь чение физической активности, но и, как недавно выяснилось, прием производных тиазолидиндиона [73—78]. Эффект препаратов этой группы больше выражен у больных с исходно повышенным АД. Производные тиазолидиндиона ненамного снижают АД, но сам факт их эффективности уже говорит о центральной роли инсулинорезистентности в развитии сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диа-и метаболическом синдроме. К тому же эти препараты устраняют гипергликемию и улучшают липидный профиль, поэтому в будущем их, вероятно, будут намного шире использовать в лечении сахарного диабета и метаболического синдрома.
