Уровень глюкозы в плазме после приема ешанной пищи не всегда предсказуем. Как показано в классическом исследовании, которое провели Ахерн и соавт. [39], потребление пиццы при сахарном диабе-рмпа 1 приводило к более значительному и длительному повышению | козы, чем традиционный обед, содержащий ровно столько же углеводов, белков и жиров. Сегодня признано, что выраженность и характер нарастания уровня глюкозы в плазме после еды зависит от скорости переваривания и всасывания углеводов, которая, в свою очередь, определяется несколькими факторами, в том числе уровнем глюкозы натощак. Гипергликемия замедляет опорожнение желудка и повышение уровня глюкозы после еды [40]; гипогликемия, напротив, ускоряет переваривание и всасывание и способствует ран-нему достижению пиковой концентрации глюкозы. Присутствие в пище органических кислот (например, в хлебе из дрожжевого теста или танина в чае и вине), по-видимому, замедляет опорожнение желудка и повышение уровня глюкозы в плазме.
Предпочтительнее употреблять те углеводы, которые сравнительно медленно повышают уровень глюкозы. Влияние того или иного продукта на уровень глюкозы (и секрецию инсулина) показывает гликемический индекс [43]. Он выражается отношением уровней глюкозы через 2—3 ч после употребления 50 г продукта и через 2— 3 ч после приема 50 г глюкозы, выраженным в процентах. Наименьший гликемический индекс равен 20, наибольший — 100 (у чистой глюкозы).
Клинические исследования опровергли убеждение, что сахар (сахароза) повышает уровень глюкозы больше, чем крахмал [44]. Кроме того, подтвердилось, что такие продукты, как фрукты, овощи и злаки, несмотря на значительное содержание углеводов, по-разному влияют на уровень глюкозы и секрецию инсулина, причем различия имеются не только между группами продуктов, но и внутри этих групп [45]. Поскольку повышение уровня глюкозы в ответ на прием богатой углеводами пищи зависит от переваривания и всасывания глюкозы в ЖКТ, а не от содержания в пище простых и сложных углеводов, ВОЗ ре-| комендует отказаться от деления углеводов на простые и сложные [46].
Скорость переваривания крахмала зависит от его молекулярной структуры. Амилоза — линейный полимер глюкозы — переваривается и всасывается медленнее, чем другая форма крахмала тин, представляющий собой разветвленный полимер. И амилоза, и амилопектин присутствуют во всех продуктах, содержащих крахмал, но в разном соотношении. Пшеничная мука, в которой преобладает амилопектин, повышает уровень глюкозы в плазме больше, чем овсяная мука, богатая амилозой и волокнистой клетчаткой. Обычно соотношение амилопектина и амилозы составляет приблизительно 70:30, поэтому большинство продуктов, содержащих крахмал, быстро повышают уровень глюкозы в плазме .
Термическая или механическая обработка пищи, например варка картофеля или растирание яблок для яблочного пюре, размягчает частицы крахмала, облегчает их расщепление и способствует более быстрому и выраженному повышению уровня глюкозы [48]. Поэтому крахмал по возможности следует употреблять в необработанной форме — в виде хлеба из цельной пшеницы и цельнозерновых продуктов.
Итак, исследователи объяснили, почему отдельные продукты и смешанная пища по-разному влияют на уровень глюкозы в плазме. Несмотря на это, клиническое значение гликемического индекса остается спорным. Так, у больных сахарным диабетом типа 1 небольшое снижение уровня глюкозы после еды не приводит к снижению уровня НЬА,С [49,50]. К тому же добавление гликемического индекса к подсчету углеводных единиц только усложняет соблюдение и без того строгой диеты. С другой стороны, исследования у детей с сахарным диабетом типа 1 обнаружили, что при использовании продуктов с низким гликемическим индексом содержание НЬА1с было на 0,3% ниже, а качество жизни по истечении года — выше, чем при подсчете углеводных единиц [51, 52]. При использовании инсулинов сверхкороткого действия, если больной хочет закусить между приемами пищи, когда концентрация инсулина падает, ему, вероятно, лучше всего выбирать для этого продукты с низким гликемическим индексом.
При сахарном диабете типа 2, согласно клиническим испытаниям, употребление одуктов с низким гликемическим ин-ксом дало несколько более обнадежи-ющие результаты. Отмечено снижение уровня глюкозы после еды и некоторое улучшение уровня НЬА,С [53, 54]. Реальной пользой такой диеты может быть ей. жение уровней инсулина, триглицеридов и антиактиватора плазминогена. По-видимому, употребление продуктов с низким гликемическим индексом в действительности наиболее целесообразно в доклинический и начальный периоды заболевания, когда выражена инсулинорезистентность и функция р-клеток не компенсирует углеводную нагрузку. Использование гликемического индекса существенно усложняет соблюдение диеты, основанной на подсчете углеводных единиц. Возможно, это и приносит пользу некоторым больным, но не годится в качестве общей рекомендации. Тем не менее в качестве начальной диетотерапии, направленной на снижение уровня глюкозы в плазме, рекомендуется употребление цельно-зерновых, богатых клетчаткой продуктов в необработанном виде.
Клетчатка и сырой кукурузный крахмал Некоторые натуральные продукты, например сырой кукурузный крахмал, богатый амилозой, медленно всасываются и медленнее повышают уровень глюкозы в плазме [56]. Это свойство было использовано для создания закусок, например зерновых батончиков, содержащих смесь сахарозы и сырого кукурузного крахмала и подходящих для профилактики гипогликемии [57]. В настоящее время нет сведений, что медленно переваривающийся крахмал вызывает стойкое улучшение при сахарном диабете типа 1, но доказана его эффективность у больных с высоким риском гипогликемии в ночное время.
Клетчатка, содержащаяся, например, в злаках, бобах, орехах, семечках, фруктах и овощах, представляет собой углевод, который не переваривается и, следовательно, не повышает уровень глюкозы в плазме. Более того, растворимая волокнистая клетчатка, содержащаяся в овсе и пектине, препятствует ферментативному расщеплению в кишечнике перевариваемых углеводов, снижая тем самым уровень глюкозы после еды [58]. Ранние исследования продемонстрировали благоприятное влияние клетчатки на уровень глюкозы в плазме при сахарном диабете типа 1, однако эти исследования характеризовались малым числом участников и неудовлетворительной компенсацией сахарного диабета [59]. По данным более поздних иссле-ваний, для стойкого снижения уровня глюкозы могут потребоваться значительные количества клетчатки, причем с весьма скромным результатом: при ежедневном потреблении 50 г клетчатки с глике-мическим индексом 70% средняя суточная концентрация глюкозы в плазме по истечении 6 мес была на 24% ниже, чем при потреблении 15 г клетчатки с гликемиче-ским индексом 90%; уровень НЬА,С был ниже на 0,5% [60]. По данным другого недавнего исследования, ежедневное потребление 56 г клетчатки при сахарном диабете типа 1 не дало эффекта.
Лучшим подтверждением целесообразности включения клетчатки в рацион при сахарном диабете типа 2 служат результаты исследования, в котором сравнивалось ежедневное потребление от 50 до 24 г клетчатки в течение 6 мес [62). Было отмечено снижение уровней глюкозы, инсулина и липидов в плазме. В больших количествах клетчатка нередко плохо переносится и ухудшает вкус пищи, однако заинтересованных больных следует всячески поощрять к соблюдению диеты с высоким содержанием клетчатки. Американец потребляет в среднем 13 г клетчатки в день, следовательно, увеличение ее количества в рационе должно быть постепенным и требует сильной мотивации. Благоприятно влияют на уровень глюкозы после еды пищевые добавки с высоким содержанием клетчатки — гуаровая камедь, семя подорожника и (3-глюканы [3].
Если в порции содержится 5 г клетчатки и более, при расчете дозы инсулина необходимо вычитать вес клетчатки из общего веса углеводов. Дополнительная польза от клетчатки при сахарном диабете включает улучшение функции кишечника, а также снижение уровня ЛПНП, подтвержденное у здоровых людей и рекомендованное Национальной образовательной программой по гиперхолестеринемии.
