Подписка на новости

Тэги полезные кардиологу

Тэги полезные педиатрам и акушерам



Пароксизмальная ФП у больных с синдромом ВПВ

Пароксизмальная ФП у больных с синдромом ВПВ
 

1 Дифференциальный Glossary Link диагноз ФП с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией

Признаки

Приступ фибрилляции пред­сердий с большой частотой сокращения желудочков

Пароксизмальная наджелу-дочковая тахикардия

Органическое заболе­вание сердца

Часто имеется

Обычно нет

Glossary Link Возраст

Средний и пожилой

Молодой и средний

Начало и конец при­ступа

Очень часто нечетко улавлива­ются больными

Всегда внезапные и ясно ощущаются больными

Частота сердечных сокращений

Обычно 100-150 в мин, как ис­ключение более 150

Как правило, более 150

Glossary Link Аускультация

Аритмия не всегда ясно выра­женная при учащенной сильной деятельности

Различная сила сердечных тонов

Правильность сердечного ритма (исключение — при сочетании изменяющейся по степени АВ-блокады с экс-трасистолией) Одинаковая сила сердечных тонов

Пульс

Неправильный, неодинаково наполненный, с выраженным дефицитом.

Правильный, без дефицита.

После вагусных проб

Временное замедление сер­дечной деятельности, аритмия становится более четкой, но мер­цание никогда не прекращается

Очень часто приступ пре­кращается или сердечная деятельность не замедляется

Гемодиначеские нару­шения

Наступают часто и быстро

Наблюдаются редко при очень продолжительном приступе

ЭКГ

При высокой частоте тахиарит­мии волны f не видны и интер­валы R — R мало отличаются по длине (псевдоэуритмия)

Абсолютно одинаковые интер­валы R — R. Не всегда можно различать волны Р'

ЭКГ при вагусной пробе

Сердечная деятельность замедляется, разница по длине интервалов R — R становится более выраженной, волны f видны яснее

Приступ прекращается или частота сердечной де­ятельности не изменяется

После внутривенного введения наперстянки

ЧСС постепенно замедляется, аритмия становится более чет­кой и волны f более ясными

Очень часто приступ прекра­щается внезапно

Пароксизмы ФП возникают у 10—40%, больных с синдромом ВПВ.

ЧСС при этом может достигать 250—300 в 1 мин. и более с возникнове­нием угрозы выраженных нарушений гемодинамики, фибрилляции же­лудочков и внезапной смерти. Признаком повышенного риска внезапной смерти считается длительность минимального интервала R — R меньше 250—200 мс. Наличие этого признака должно быть расценено как осо­бое показание для 1) проведения кардиоверсии во время приступа, 2) на­правления на ЭФИ-исследование и 3) проведения радиочастотной абла-ции (РЧА) дополнительных путей проведения.

Неинвизивные тесты для оценки вероятности высокой ЧСС во время ФП

Высокая ЧСС в случае возникновения пароксизма маловероятна если: признаки синдрома ВПВ на ЭКГ непостоянны (преходящий или ла­тентный вариант синдрома ВПВ) дельта-волна внезапно исчезает во время физической нагрузки (пос­тепенное уменьшение и исчезновение дельта-волны может быть следствием ускорения проведения поАВ-узлу и в расчет не прини­мается) дельта-волна исчезает после в/в введения новокаинамвда (10мг/кг в течение 5 мин), гилуритмала (1 мг/кг в течение 3 мин) или дизопи-рамида (2 мг/кг в течение 3 мин)

Оценка риска тромбоэмболических осложнений и инсульта при ФП и обоснование антикоагулянтной терапии

ФП является независимым фактором риска развития инсульта.При ФП отмечается уменьшение скорости кровотока в ушке левого предсер­дия, связанное со снижением его сократительной функции. Хотя принято считать, что для формирования тромба требуется продолжительность ФП около 48 часов, иногда, при чреспищеводной эхокардиографии, тромбы обнаруживаются и до истечения этого периода.

Наибольший риск эмболических осложнений при ФП наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и не­посредственно после восстановления синусового ритма (Hart RG и со­авт., 2000).

Оценка риска инсульта у конкретного пациента с ФП имеет большое значение при решении вопроса о необходимости проведении антикоагулянтной терапии. Для стратификации риска ишемического инсульта предложены три схемы .

Схемы риск-стратификации для первичной профилактики тромбоэмболии у пациентов с неклапанной ФП 1 (из рекомендаций по лечению ФП ACC/AHA/ESC, 2006)

Источник

Высокий риск

Промежуточный риск

Низкий риск

Atrial Fibrillation Investigators*11*

Возраст 65 лет и старше Гипертензия в анамнезе ИБС

Glossary Link Сахарный диабет

Возраст менее 65 лет Нет факторов риска

American College of Chest Physicians

Возраст старше 75 лет Гилетензия в анамнезе Дисфункция лево­го желудочка** Более одного промежуточного фактора риска ФП

65-75 лет Сахарный диабет ИБС

Glossary Link Тиреотоксикоз

Stroke Prevention in Atrial Fibrillation

Женщины моложе 75 лет

Систолическое АД >160мм рт. ст. Дисфункция лево­го желудочка***

Гипертензия в анам­незе

Нет факторов высо­кого риска

Нет факторов высоко­го риска Нет гипертензии в анамнезе

* Пациенты с ФП и тромбоэмболиями в анамнезе относятся к группе высокого риска и по развитию инсульта, и в таких случаях показано назначение антикоагулянтов для вто­ричной профилактики.

** Дисфункция левого желудочка с умеренным или тяжелым нарушением общей сокра­тимости (двухмерная ЭхоКГ), снижение фракции выброса, клинически проявляющаяся Glossary Link сердечная недостаточность.

*** Нет различий между группами промежуточного и высокого риска.

Частота ФП резко возрастает после 65 лет, то есть основная Glossary Link масса пациентов с не клапанной ФП относится именно к этой категории боль­ных, и это уже как минимум промежуточный риск. Распространенность АГ, ИБС и СД также выше в данной популяции. Практически большинс­тву больных старше 40—50 лет с не клапанной ФП, независимо оттого имеется АГ и СД или нет, выставляется диагноз ИБС. В таких случаях, как правило, документально имеется более одного промежуточного фак­тора риска ФП — это высокий риск. Если проанализировать приведен­ную выше таблицу и другие данные, не вошедшие в нее, следует сделать следующие выводы относительно необходимости назначения антитром-ботической терапии.

Провести четкую грань между промежуточным и высоким риском ос­ложнений удается не всегда.

в практической деятельности целесообразно Glossary Link выделение больных с низким уровнем риска, которым не обязательно назначение профи­лактической терапии. Однако в таких случаях (более молодые паци­енты) чаще прибегают к урегулированию ритма, и при плановой кардиоверсии показано назначение оральных антикоагулянов.

Больным с высоким и промежуточным риском показано профилак­тическое лечение с применением аспирина, варфарина. При дисфун­кции ЛЖ и клинических признаках ХСН следует придерживаться более агрессивной тактики. Наличие умеренной АГ неопределенно увеличивает риск геморрагических осложнений, и у врача возникает такое опасение при назначении лечения. «Разрешением на использо­вание непрямых антикоагулянтов» в таких случаях должны служить: адекватно подобранная гипотензивная Glossary Link терапия (по результатам мо­ниторирования АД и анализа ежедневных двукратных измерений АД по дневниковым записям) и стабильный приемлемый средний уровень АД (без выраженных пиков его повышения) — смотри на стр. 149.

Наибольший риск эмболических осложнений при ФП наблюдается при недавно начавшейся аритмии, в первый год ее существования и непосредственно после восстановления синусового ритма. При решении вопроса о необходимости медикаментозной профилактики тромбоэмболии это необходимо учитывать.

Выявление т. н. спонтанного эхоконтрастирования при чреспище-водной ЭхоКГ в левом предсердии и ушке левого предсердия, в аорте (фактор повышенного риска эмболии периферических артерий) также является важным аргументом в пользу назначения антикоагулянтов.

Эхокардиографические признаки повышенного риска тромбоэмболии: дисфункция левого желудочка, снижение фракции выброса Glossary Link тромб в полости сердца спонтанное эхоконтрастирование или снижение скорости кровотока в ушке левого предсердия атероматозные бляшки в грудной аорте

 В Framingham Heart Study риск инсультов у пациентов с ФП увеличивался с 1,5% в возрасте 50-59 лет до 23,5% в возрасте 80-89 лет (Albers GWn соавт., 2001). В исследовании Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF) частота ишемических инсультов составила 3,2% при рецидивирующей и 3,3% при постоянной форме ФП (Hart RG и соавт., 2000).

Этот феномен отмечали многие авторы (Black Ши соавт., 1993; Chimowitz MI и соавт., 1993; Fatkin D и соавт., 1994; Hwang JJ и соавт., 1994; Li YH и соавт., 1994; Pop GAn соавт., 1994).

При МА мониторирование АД можно эффективно осуществить после достаточного урежения ритма сердца (с верапамила или ъ-адреноблокагора).

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

Наши новости

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в…

09.12.2016 11:06

Зарплата врачей в 2018 году превысит средний доход россиян в два раза

Глава Минздрава РФ Вероника Скворцова опровергла сообщение о падении доходов медицинских работников в ближайшие годы. Она заявила об этом на встрече с журналистами ведущих информационных изданий. В подтверждение этих слов...

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

30.05.2016 10:10

Местная анестезия развивает кардиотоксичность

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения озвучила тревожную статистику. Она касаются увеличения риска острой кардиотоксичности и роста сопутствующих осложнений от применения препаратов местной анестезии. Анализ больных за 5 лет...

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации вне…

22.03.2016 07:55

Закон о праве родителей находиться с детьми в реанимации внесен в Госдуму

Соответствующий законопроект внесен в палату на рассмотрение. Суть его заключается в нахождении одного из родителей в больничной палате бесплатно, в течении всего срока лечения ребенка. Автором законопроекта является Николай Герасименко...

Реклама партнеров

Мы в соц сетях

Твиттер 03ekb

Тесты врачам

Результаты последних тестов

Тест Пользователь Результат
Скорая помощь. Помощь при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем Гость 69,05 %
Скорая помощь. Острые хирургические заболевания и травмы органов груди и живота Гость 37,50 %
Основы реаниматологии Гость 86,67 %
Скорая помощь. Неотложная помощь при острых заболеваниях и травмах глаза Гость 63,96 %

Последние термины

Июл.22 Бровь
Апр.07 БИТ
Апр.07 ВБ
Ноя.10 Эргоалкалоиды
Ноя.10 Эрадикация

Наши партнеры