Несмотря на приводимые большинством авторов данные о благоприятном действии гепарина при тромбозах и эмболиях и, в частности, при коронаротромбозе, реальные возможности лизиса тромбов в сосудах появились с введением в лечебную практику таких препаратов, как тромболизин за рубежом ( Cliffton, 1956) и фибринолизин у нас в стране (Г.В. Андреенко и Е.И. Чазов, 1962).
В основу советского метода терапии тромбозов, отличающегося от зарубежного, был положен принцип одновременного введения в организм больного фибринолизина и гепарина, т.е. принцип имитации естественной противосвертывающей системы, угнетение которой способствует тромбообразованию.
После первых работ отечественных авторов (Г.В. Андреенко и Е.И. Чазов, 1962; Е.И. Чазов, 1963; А.Л. Мясников с соавт., 1964) появились сообщения об успешных клинических испытаниях гепарин-фибринолизиновой смеси, проведенных в различных городах страны.
Как отмечается в работах всех авторов, наиболее эффективным и показательным является применение комплексной гепарин-фибринолизиновой терапии у больных с тромбоэболиями артерий и тромбозами вен конечностей, легочной и мозговых артерий. Что касается инфаркта миокарда, то, оказывается, введение препаратов больным вызывает быстрое снятие болей, улучшения самочувствия, более легкое течение заболевания и отсутствие тромбоэмболических осложнений. Однако предупредить развитие некроза как по данным отечественных, так и зарубежных авторов, чаще всего не удается.
В настоящее время не подлежит сомнению значение раннего применения фибринолизина. В связи с эти возрастает роль специализированной кардиологической скорой помощи. Об этом говорят и немногочисленные пока сообщения, обобщающие первый опыт гепарин-фибринолизиновой терапии инфарктов во внебольничной обстановке, на этапе скорой помощи.
Исходя из представления о возможности лизиса тромба под влиянием фибринолизирующих и антикоагулирующих средств в первые часы его образования в сосуде, а также более эффективной профилактики ретромбоза, мы применили впервые в условиях скорой помощи (январь 1963 года) фибринолизин в сочетании с гепарином у больных инфарктом миокарда.
Примечание: Один из авторов (В.Ф.) по поручению Б.П. Кушелевского специально в 1963 г. был командирован в Московский университет, где получил из рук проф. Г.В. Андреенко 10 ампул первой партии Советского фибринолизина, синтезированного в лаборатории, руководимой проф. Б.А. Кудряшовым, для клинического изучения.
Ниже приводятся данные, полученные при экстренном введении гепарин-фибринолизиновой смеси на дому 40 больным в острейшем периоде инфаркта миокарда в условиях кардиологической скорой помощи.
Среди больных было 27 мужчин и 13 женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Превалировали лица старше 50 лет, и особенно старше 60. У 31 больного впервые возник инфаркт миокарда, у 6 имело место повторное инфарцирование сердечной мышцы. Гипертоническая болезнь отмечена у 22 больных, стенокардия у 24 и закрытая травма головного мозга в анамнезе у 19 больных. Последнее обстоятельство мы учитывали в связи с выявленным Б.П. Кушелевским и Л.П. Ястребовой у этих больных феноменом депрессии антисвертывающей системы, резистентной к антикоагулянтами. Ангинозный тип начала инфаркта имелся более чем у половины больных – 24 случая (в том числе у одного больного – гастралгический), ангинозно-астматический – у 14. В одном случае встретилась безболевая форма инфаркта миокарда и еще в одном – церебральная. Инфаркт был трансмуральным, распространенным у 19 больных, крупноочаговым у 11, мелкоочаговым у 8. Инфаркт располагался в области передней стенки левого желудочка у 16 больных (в том числе с вовлечением межжелудочковой перегородки у 12 и боковой стенки у 10), на задней стенке у 17, в области перегородки у 2. Инфаркт был переднее -задним у 2 больных, у 2 топическая диагностика была затруднена из-за блокады левой ножки пучка Гиса, и в одном случае, несмотря на клиническую картину свежего инфаркта, на электрокардиограмме не было признаков очагового поражения миокарда.
Коллапс до применения фибринолизина имелся у 14 больных (у одной больной на его фоне появились судорожные припадки), т.е. более чем у 1/3; отек легких - – 4. В 15 случаях на электрокардиограмме зарегистрированы различные нарушения ритма, в 6 – нарушения проводимости. Эти данные свидетельствуют о выраженной тяжести и плохом прогнозе у большинства больных.
Фибринолизин применялся внутривенно капельно в дозе 20000 или 30000 ед. на физиологическом растворе (250-300 мл.) с одновременным добавлением гепарина не менее 10000 ед. Капельное вливание гепарин-фибринолизиновой смеси продолжалось 3-4 часа со скоростью 16-20 капель в 1 минуту. Так как капельный способ вливания требует больших затрат времени и является громоздким для применения в условиях скорой помощи, мы в последнее время провели апробирование медленного введения фибринолизина, растворенного в 150 мл. физиологического раствора, шприцем в дозе 10000-20000 ед. внутривенно. ** Препарат этим способом вводился в течение 45-110 минут. При этом побочные явления наблюдались примерно в таком же проценте случаев, как и при введении препарата капельным способом.
Терапия была начата в сроки от 1 часа 20 минут до 2,5 часов 4 больным, от 3 до 6 часов – 22, от 6,5 до 12,5 часов – 11 в одном случае через 20 часов, позднее суток от начала заболевания – 2 больным. Таким образом, в ранние сроки на протяжении 6 часов от начала ангинозного приступа введение фибринолизина начато 26 больным, т.е. в 65% случаев.
Непосредственный клинический эффект при вливании фибринолизина проявлялся у 26 из 38 больных в виде исчезновения или значительного уменьшения ангинозных болей, в ряде случаев не проходивших даже от применения наркотиков. Стойкий эффект наблюдался у 17 из них, у 9 боли через некоторое время вновь повторились. В 12 случаях во время введения гепарин-фибринолизиновой смеси обезболивающего эффекта не наблюдалось.
Анальгезирующее действия фибринолизина, как показали экспериментальные исследования, обусловлено, по-видимому, улучшением коронарного кровотока. Это мнение подтверждено в последнее время в работах клиницистов, которые, отмечая обезболивающее действие фибринолизина, подчеркивают при этом значение раннего применения его.
Вполне возможно, что отсутствие обезболивающего эффекта у некоторых наших больных было связано с поздно начатым лечением – у 10 из 12 больных позднее 6 часов.
Иногда оценить обезболивающий эффект фибринолизина было трудно, та как он вводился на фоне ранее проведенной обезболивающей терапии или вместе с аналгетиками.
В 5 случаях из 14 был устранен коллапс. Правда, и здесь следует учесть, что фибринолизин вводился вместе с мезатоном, норадреналином и строфантином.
